二級(jí)及以上醫(yī)院確診+線上/線下申請(qǐng)+2個(gè)工作日審核
2025年福建廈門(mén)門(mén)診特殊病種放化療資格需滿足：經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診為惡性腫瘤，憑病理報(bào)告等材料通過(guò)線上“智能辦”或線下提交《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，醫(yī)保部門(mén)2個(gè)工作日內(nèi)審核通過(guò)后生效，待遇有效期多為長(zhǎng)期或永久。
一、資格認(rèn)定條件
病種范圍
僅限惡性腫瘤放化療，需符合福建省門(mén)診特殊病種目錄中“惡性腫瘤化療和放療”分類(lèi)，涵蓋各類(lèi)實(shí)體瘤及血液系統(tǒng)惡性腫瘤的門(mén)診放化療治療。診斷材料要求
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)（明確標(biāo)注“惡性腫瘤”及具體病理類(lèi)型）；
- 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告（如CT、MRI、PET-CT等）或出院小結(jié)；
- 由主治及以上職稱(chēng)醫(yī)師填寫(xiě)并簽字的治療方案，需注明放化療周期及用藥計(jì)劃。
參保狀態(tài)
申請(qǐng)人需為廈門(mén)市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合）參保人員，且參保狀態(tài)正常。
二、辦理流程與渠道
線上“智能辦”（推薦）
- 適用對(duì)象：在省內(nèi)醫(yī)院就診并上傳ICD診斷編碼的惡性腫瘤患者；
- 操作步驟：登錄“閩政通APP”或“福建醫(yī)療保障”微信小程序，點(diǎn)擊“門(mén)診特殊病種申請(qǐng)”，系統(tǒng)自動(dòng)匹配診斷信息并觸發(fā)提醒，選擇“即申即享”可立即生效，無(wú)需提交紙質(zhì)材料；
- 審核時(shí)效：醫(yī)保系統(tǒng)接收醫(yī)院診斷編碼后次日完成匹配，符合條件者實(shí)時(shí)通過(guò)。
傳統(tǒng)線上申請(qǐng)
- 材料上傳：下載并填寫(xiě)《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需醫(yī)院蓋章），連同診斷證明、檢查報(bào)告等掃描件上傳至醫(yī)保平臺(tái)；
- 審核周期：提交后2個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)識(shí)待遇資格。
線下申請(qǐng)
- 提交地點(diǎn)：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或指定醫(yī)院醫(yī)保辦；
- 材料清單：申請(qǐng)表（醫(yī)生簽字+醫(yī)院蓋章）、身份證/醫(yī)?？?、診斷材料原件及復(fù)印件；
- 審核結(jié)果：通常5-14個(gè)工作日反饋，通過(guò)后可現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取待遇憑證。
三、待遇享受與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：不設(shè)門(mén)診特殊病種起付線；
- 報(bào)銷(xiāo)比例：70%（乙類(lèi)藥品及項(xiàng)目需先自付10%后再按比例報(bào)銷(xiāo)）；
- 年度限額：新農(nóng)合參保人員年度報(bào)銷(xiāo)限額為1.1萬(wàn)元，職工醫(yī)保按廈門(mén)市當(dāng)年政策執(zhí)行（通常高于居民醫(yī)保）。
費(fèi)用范圍
- 納入報(bào)銷(xiāo)：符合醫(yī)保目錄的放化療藥物、放療技術(shù)（如三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療）、相關(guān)檢查（血常規(guī)、肝腎功能等）；
- 不予報(bào)銷(xiāo)：進(jìn)口自費(fèi)藥、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、非治療性項(xiàng)目（如心理咨詢(xún)）。
有效期與續(xù)期
- 有效期：惡性腫瘤放化療待遇資格為長(zhǎng)期或永久有效，無(wú)需每年重新申請(qǐng)；
- 變更治療方案：若需調(diào)整放化療方案，需由主治醫(yī)師重新填寫(xiě)治療意見(jiàn)并上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案。
四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)
市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院
廈門(mén)市具備資質(zhì)的醫(yī)院包括廈門(mén)第一醫(yī)院（總院/杏林院區(qū)）、廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第一七四醫(yī)院等三甲綜合醫(yī)院，可直接刷卡結(jié)算。異地就醫(yī)
- 需提前辦理異地就醫(yī)備案，選擇就醫(yī)地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院；
- 報(bào)銷(xiāo)比例按廈門(mén)市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，費(fèi)用先自費(fèi)后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)，需提供發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明等材料。
五、注意事項(xiàng)
申請(qǐng)時(shí)效
建議在放化療開(kāi)始前或治療初期完成申請(qǐng)，未認(rèn)定前發(fā)生的費(fèi)用按普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)（比例較低，通常30%-50%）。材料留存
診斷證明、檢查報(bào)告等需長(zhǎng)期保存，后續(xù)治療或報(bào)銷(xiāo)時(shí)可能需復(fù)核。政策咨詢(xún)
可撥打廈門(mén)市醫(yī)保服務(wù)熱線12345轉(zhuǎn)醫(yī)保專(zhuān)線，或通過(guò)“福建醫(yī)療保障”微信小程序查詢(xún)實(shí)時(shí)進(jìn)度。
符合條件的患者通過(guò)規(guī)范申請(qǐng)，可顯著降低門(mén)診放化療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建議優(yōu)先使用線上“智能辦”渠道以縮短辦理時(shí)間。實(shí)際報(bào)銷(xiāo)金額受藥品目錄、治療方案及參保類(lèi)型影響，具體以醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算結(jié)果為準(zhǔn)。