3個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年雞西市對(duì)門(mén)診慢特病病種合并申請(qǐng)實(shí)施一站式受理、多病種聯(lián)動(dòng)認(rèn)定機(jī)制，參保人員可同步申請(qǐng)2種及以上關(guān)聯(lián)病種，待遇有效期與參保狀態(tài)掛鉤，報(bào)銷(xiāo)比例最高提升至85%。
（一）政策背景與適用范圍
政策目標(biāo)
為解決參保人員多病種需多次申請(qǐng)、待遇分項(xiàng)計(jì)算的痛點(diǎn)，雞西市整合醫(yī)保資源，將糖尿病合并高血壓、冠心病合并心功能不全等15類(lèi)關(guān)聯(lián)病種納入合并申請(qǐng)范圍，實(shí)現(xiàn)**“一次評(píng)估、合并享受”**。適用人群
雞西市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及職工醫(yī)保參保人員
已確診兩種及以上關(guān)聯(lián)慢性病或特殊疾病的患者
病種組合需符合《黑龍江省慢特病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2025版）》
病種合并示例
|原單獨(dú)病種|合并后病種組合|待遇調(diào)整|
|-------------------------|-----------------------------------|-----------------------------|
|糖尿病、高血壓|糖尿病合并高血壓|報(bào)銷(xiāo)比例提升至80%|
|冠心病、慢性心力衰竭|冠心病合并心功能不全|年度支付限額合并計(jì)算|
|惡性腫瘤、骨髓移植術(shù)后|腫瘤治療與術(shù)后康復(fù)聯(lián)動(dòng)保障|藥品目錄覆蓋范圍擴(kuò)大|
（二）申請(qǐng)流程優(yōu)化
材料提交
簡(jiǎn)化材料：取消重復(fù)病歷、檢查報(bào)告，僅需提供最新診斷證明及病種關(guān)聯(lián)性說(shuō)明。
線(xiàn)上渠道：通過(guò)“黑龍江醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”上傳電子材料，支持人臉識(shí)別認(rèn)證。
審核機(jī)制
三級(jí)聯(lián)審：社區(qū)初審→醫(yī)保局復(fù)核→專(zhuān)家委員會(huì)終審，全流程壓縮至3個(gè)工作日。
動(dòng)態(tài)公示：審核結(jié)果通過(guò)政務(wù)網(wǎng)站及短信雙向公示，異議期縮短至48小時(shí)。
待遇生效規(guī)則
|申請(qǐng)類(lèi)型|生效時(shí)間|待遇追溯期|
|-------------------|-------------------|---------------------|
|新增合并病種|審核通過(guò)次月|不追溯|
|補(bǔ)充原有病種|審核通過(guò)當(dāng)月|最長(zhǎng)追溯6個(gè)月|
（三）待遇調(diào)整與支付標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷(xiāo)比例提升
合并病種中最高級(jí)別病種對(duì)應(yīng)比例為基礎(chǔ)，每增加一個(gè)關(guān)聯(lián)病種上浮5%（最高85%）。
例如：糖尿病（70%）+高血壓（65%）合并申請(qǐng)后，報(bào)銷(xiāo)比例調(diào)整為75%。
支付限額優(yōu)化
合并病種年度支付限額取各病種限額的加權(quán)平均值，上浮10%作為最終限額。
例如：冠心病（5萬(wàn)元）+心功能不全（4萬(wàn)元）合并后限額為（5+4）/2×1.1=4.95萬(wàn)元。
藥品目錄擴(kuò)展
合并病種可使用交叉適應(yīng)癥藥品，如糖尿病合并腎病患者可同步使用GLP-1受體激動(dòng)劑與ACEI類(lèi)藥物。
（四）常見(jiàn)問(wèn)題解答
是否需要重新評(píng)估原有病種？
已通過(guò)單獨(dú)認(rèn)定的病種，合并申請(qǐng)時(shí)僅需補(bǔ)充關(guān)聯(lián)性醫(yī)學(xué)證據(jù)，無(wú)需重復(fù)檢查。合并待遇能否跨年度累計(jì)？
年度內(nèi)新增合并病種，支付限額按剩余月份折算；跨年度需重新申請(qǐng)。異地就醫(yī)如何結(jié)算？
備案后可在異地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例按雞西市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
該政策通過(guò)病種聯(lián)動(dòng)認(rèn)定與待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整，顯著降低參保群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，2025年上半年已惠及超1.2萬(wàn)名患者，人均年自付費(fèi)用減少約3800元。醫(yī)保基金支出增幅控制在5%以?xún)?nèi)，實(shí)現(xiàn)保障效能與基金安全的雙重優(yōu)化。