90%報銷比例、1000元年度自付限額、7項核心申請材料
2025年廣西南寧市對參保人員特殊門診放化療的保障政策進一步優(yōu)化，符合條件的患者可享受醫(yī)保報銷比例最高達90%，年度自付費用封頂1000元，覆蓋范圍擴大至15家定點醫(yī)療機構(gòu)。申請需滿足醫(yī)保參保狀態(tài)正常、二級以上醫(yī)院惡性腫瘤診斷證明、放化療必要性評估等核心條件，且治療項目需符合《廣西醫(yī)保特殊門診病種目錄》規(guī)定。
（一）參保資格與病種范圍
醫(yī)保參保要求
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保狀態(tài)正常，連續(xù)繳費滿6個月（補繳情況需按政策核定）
退休人員無需繳費但需完成醫(yī)保待遇資格認證
新生兒、大學生等特殊群體按專項政策執(zhí)行
病種覆蓋清單
癌癥類型 放化療覆蓋范圍 附加條件 乳腺癌 術(shù)前/術(shù)后輔助治療 病理報告確診Ⅱ期及以上 肺癌 靶向藥物聯(lián)合放化療 基因檢測陽性結(jié)果 血液系統(tǒng)腫瘤 誘導緩解治療周期 骨髓穿刺報告確診 頭頸部腫瘤 根治性放療同步化療 影像學顯示腫瘤直徑≥3cm
（二）申請流程與材料清單
三級審核機制
初審：定點醫(yī)院腫瘤科出具《特殊門診申請表》并附病歷資料
復審：醫(yī)保局專家委員會對治療必要性進行15個工作日評估
終審：系統(tǒng)自動生成待遇有效期（最長24個月）
必備材料清單
二級以上醫(yī)院診斷證明書（需加蓋病案章）
影像學檢查報告（CT/MRI/PET-CT）
病理學檢測報告（含腫瘤分型及分級）
基因檢測報告（針對靶向治療患者）
近3個月血常規(guī)及肝腎功能檢查單
醫(yī)保電子憑證或實體卡復印件
居住證明（異地參保人員需提供）
（三）費用結(jié)算與待遇限制
報銷規(guī)則對比
費用類型 職工醫(yī)保報銷比例 居民醫(yī)保報銷比例 年度支付限額 放療費 90% 85% 無 化療藥物 85% 80% 15萬元 靶向藥物 80% 70% 20萬元 中成藥輔助治療 70% 60% 5萬元 特殊限制條款
同一治療周期內(nèi)不得重復申請不同醫(yī)院的放化療待遇
門診放療單次自付金額不超過200元
化療藥物需在《醫(yī)保藥品目錄》乙類范圍內(nèi)
超適應癥用藥需提供臨床診療路徑說明
（四）定點機構(gòu)與服務質(zhì)量
2025年新增5家定點醫(yī)院
廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院（青秀院區(qū)）
南寧市第一人民醫(yī)院武鳴分院
中醫(yī)科大學附屬瑞康醫(yī)院西院
江南區(qū)中心醫(yī)院腫瘤科
橫州市人民醫(yī)院放療中心
服務質(zhì)量監(jiān)管指標
治療方案合規(guī)率≥95%
費用清單公示完整度100%
患者滿意度年度測評≥85分
該政策通過精準化病種管理、階梯式報銷比例和動態(tài)化資格審核，既保障了惡性腫瘤患者的持續(xù)治療需求，又有效控制了醫(yī)保基金風險。隨著定點機構(gòu)網(wǎng)絡覆蓋城鄉(xiāng)，2025年預計惠及患者數(shù)量將突破8萬人次，較2023年增長37%。