在職職工年度最高支付限額1500元，退休人員2000元；家庭共濟(jì)支持配偶、父母、子女等近親屬使用
2025年湖南益陽門診共濟(jì)賬戶使用規(guī)則圍繞普通門診統(tǒng)籌報銷和個人賬戶家庭共濟(jì)兩大核心，通過分級醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化報銷比例、家庭賬戶綁定及資金共享機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)?；鸶咝Ю?。參保人員可通過線上線下渠道綁定家庭成員，使用個人賬戶資金支付近親屬的門診自付費(fèi)用、購藥及醫(yī)保繳費(fèi)，同時享受不同等級醫(yī)院的門診統(tǒng)籌報銷待遇。
一、普通門診統(tǒng)籌待遇
1. 報銷標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報銷比例 | 年度累計起付限額 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) | 0元 | 70% | 300元 | 在職職工1500元，退休人員2000元 |
| 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 200元 | 60% | 300元 | 在職職工1500元，退休人員2000元 |
| 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 300元 | 60% | 300元 | 在職職工1500元，退休人員2000元 |
2. 支付范圍與限制
- 支付范圍：符合國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄及醫(yī)用耗材目錄的門診費(fèi)用，含“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)及定點零售藥店處方藥品費(fèi)用。
- 待遇沖突：住院期間不享受門診統(tǒng)籌；慢特病門診與普通門診費(fèi)用不重復(fù)報銷；急診搶救72小時內(nèi)轉(zhuǎn)住院的費(fèi)用合并計算。
二、個人賬戶家庭共濟(jì)
1. 賬戶計入規(guī)則
- 在職職工：個人繳費(fèi)基數(shù)的2%計入個人賬戶，單位繳費(fèi)部分全部劃入統(tǒng)籌基金。
- 退休人員：統(tǒng)籌基金按定額劃入，標(biāo)準(zhǔn)為75元/月（2021年度全省退休人員平均養(yǎng)老金的2%）。
2. 家庭共濟(jì)綁定與使用
- 綁定范圍：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。
- 綁定方式：
- 線上：國家醫(yī)保服務(wù)平臺App（“親情賬戶”→“職工共濟(jì)申請”）、湘醫(yī)保App（“業(yè)務(wù)辦理”→“家庭賬戶共濟(jì)”）、“湘醫(yī)?！惫娞枺ā胺?wù)大廳”→“家庭賬戶共濟(jì)”）。
- 線下：攜帶身份證、醫(yī)保憑證至醫(yī)保服務(wù)中心柜臺辦理。
- 使用場景：
- 支付近親屬在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、住院自付費(fèi)用；
- 在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械（如血壓計、血糖試紙）、醫(yī)用耗材（如口罩、消毒液）；
- 為近親屬繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)、長期護(hù)理保險費(fèi)及購買普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。
3. 使用限制
- 就醫(yī)購藥時需使用患者本人醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證，僅個人賬戶資金可共濟(jì)，統(tǒng)籌基金部分不可共享。
- 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生、體育健身、養(yǎng)生保健等非醫(yī)療支出。
三、就醫(yī)結(jié)算與管理
1. 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)
全市230家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持門診共濟(jì)，覆蓋基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及二級、三級醫(yī)院，參保人員可通過“湘醫(yī)?！盇pp或醫(yī)保服務(wù)窗口綁定多家醫(yī)院。
2. 結(jié)算流程
- 憑醫(yī)保電子憑證或社保卡在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，只需支付個人自付部分，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
- 異地就醫(yī)按參保地標(biāo)準(zhǔn)報銷，需在異地普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
3. 監(jiān)督管理
- 冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)、購藥將面臨暫停結(jié)算或法律責(zé)任；
- 個人賬戶資金不得提現(xiàn)，本金和利息可結(jié)轉(zhuǎn)使用或繼承。
2025年益陽門診共濟(jì)政策通過優(yōu)化統(tǒng)籌基金報銷結(jié)構(gòu)與個人賬戶家庭共享機(jī)制，既減輕了參保人員門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，又提高了醫(yī)保資金使用效率。參保人員可根據(jù)就醫(yī)需求選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過家庭共濟(jì)綁定實現(xiàn)醫(yī)保資源全家共享，切實享受政策紅利。