2025年內(nèi)江市職工醫(yī)保參保人員通過個(gè)人共濟(jì)賬戶可享受門診報(bào)銷，年度最高支付限額達(dá)1000元。
根據(jù)2025年四川內(nèi)江醫(yī)保政策，職工醫(yī)保個(gè)人共濟(jì)賬戶允許參保人員將其賬戶余額共享給配偶、父母、子女等家庭成員使用。通過門診共濟(jì)保障機(jī)制，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店產(chǎn)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，可按比例報(bào)銷。以下是具體政策解讀：
一、個(gè)人賬戶共濟(jì)政策
賬戶資金共享
參保職工可將個(gè)人賬戶余額劃轉(zhuǎn)至家庭成員的共濟(jì)賬戶，用于支付其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用、住院自付費(fèi)用或購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械等。辦理需攜帶雙方身份證、醫(yī)?？ㄖ廉?dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過線上平臺(tái)申請(qǐng)。賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)
- 在職職工：按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入，2025年最低月劃入額為112.8元。
- 退休人員：按2022年內(nèi)江市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%定額劃入，首次劃入基數(shù)暫按2021年標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
二、門診報(bào)銷細(xì)則
普通門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，普通門診費(fèi)用經(jīng)審核后可按以下比例報(bào)銷：
表1：不同人群普通門診報(bào)銷對(duì)比人群 起付線（元） 支付比例（三級(jí)醫(yī)院） 支付比例（二級(jí)及以下醫(yī)院） 年度限額（元） 在職職工 200 50% 60% 800 退休人員 150 60% 70% 1000 門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍
- 適用費(fèi)用：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用耗材費(fèi)用。
- 不納入范圍：工傷保險(xiǎn)、第三方責(zé)任、境外就醫(yī)等產(chǎn)生的費(fèi)用。
三、住院報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例與起付線
表2：不同級(jí)別醫(yī)院住院報(bào)銷對(duì)比醫(yī)院級(jí)別 起付線（元） 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)中心 150 75%+年齡×0.2% 90% 一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) 200 85% - 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 400 75% 75% 三級(jí)乙等醫(yī)院 700 65% 65% 三級(jí)甲等醫(yī)院 1000 55% 55% 年度最高支付限額
- 職工醫(yī)保：統(tǒng)籌基金+大病保險(xiǎn)累計(jì)最高報(bào)銷26萬元。
- 居民醫(yī)保：統(tǒng)籌基金+大病保險(xiǎn)累計(jì)最高報(bào)銷37萬元（基本醫(yī)保12萬+大病保險(xiǎn)25萬）。
四、辦理與結(jié)算流程
- 入院登記：參保人員需在入院72小時(shí)內(nèi)憑社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理登記。
- 費(fèi)用結(jié)算：出院時(shí)僅需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其余由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
通過以上政策，內(nèi)江市職工醫(yī)保參保人員不僅可享受門診共濟(jì)賬戶的共享便利，還能通過門診統(tǒng)籌和住院報(bào)銷減輕醫(yī)療費(fèi)用壓力。建議參保人及時(shí)辦理共濟(jì)賬戶關(guān)聯(lián)，并關(guān)注年度報(bào)銷限額及醫(yī)院級(jí)別差異，合理規(guī)劃就醫(yī)選擇。