起付線30-90元，報(bào)銷比例50%-60%（退休高5%），年度最高8000元，共濟(jì)范圍擴(kuò)大至近親屬。
2025年云南德宏門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶扣款遵循“先個(gè)人賬戶、后統(tǒng)籌基金”原則，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用先由本人醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，不足部分達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷；個(gè)人賬戶資金可共濟(jì)給配偶、父母、子女、兄弟姐妹等近親屬，用于支付其就醫(yī)購(gòu)藥個(gè)人自付費(fèi)用，跨省共濟(jì)需雙方地區(qū)開通“醫(yī)保錢包”功能并通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)操作。
一、政策背景與適用范圍
政策依據(jù)
云南德宏門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶扣款機(jī)制依據(jù)《德宏州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（暫行）》（德政辦規(guī)〔2022〕5號(hào)）及國(guó)家、省級(jí)最新政策執(zhí)行，旨在健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工醫(yī)保制度，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。適用人群
適用于德宏州職工醫(yī)保全體參保人員，包括在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者及其他參加職工醫(yī)保人員。保障范圍
包括普通門診、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國(guó)家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)等，各類保障扣款規(guī)則略有差異。
二、普通門診扣款規(guī)則
- 起付標(biāo)準(zhǔn)
參保人員每次普通門診就診，政策范圍內(nèi)費(fèi)用需達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)方可進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷，具體標(biāo)準(zhǔn)如下表：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） |
|---|---|
一級(jí)及以下 | 30 |
二級(jí) | 60 |
三級(jí) | 90 |
- 報(bào)銷比例
起付線以上、年度最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，退休人員報(bào)銷比例比在職職工高5個(gè)百分點(diǎn)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
一級(jí)及以下 | 60% | 65% |
二級(jí) | 55% | 60% |
三級(jí) | 50% | 55% |
- 年度最高支付限額
普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為8000元/人，超過(guò)部分可按住院待遇報(bào)銷。
三、特殊門診扣款規(guī)則
門診慢性病
起付標(biāo)準(zhǔn)200元，與住院起付線分別計(jì)算；報(bào)銷比例在職80%、退休85%；單病種年度限額2000元，每增加一個(gè)病種增加1000元，年度最高5000元。門診特殊病
起付標(biāo)準(zhǔn)800元，報(bào)銷比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，年度最高支付限額與住院合并計(jì)算。急診搶救與談判藥品
急診搶救按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別住院起付線和比例執(zhí)行；國(guó)家醫(yī)保談判藥品起付線800元/種/年，報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)，限額與住院合并。
四、個(gè)人賬戶共濟(jì)與操作流程
個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)
在職職工個(gè)人賬戶按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入，退休人員按德宏州上年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%定額劃入。共濟(jì)使用范圍
個(gè)人賬戶資金可用于支付本人及近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥的個(gè)人自付費(fèi)用。共濟(jì)操作流程
雙方需參加基本醫(yī)保且所在地區(qū)開通“醫(yī)保錢包”功能，通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”App綁定并轉(zhuǎn)賬，具體步驟如下：
步驟 | 操作內(nèi)容 |
|---|---|
1 | 下載并登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”App |
2 | 進(jìn)入“醫(yī)保錢包”服務(wù)界面 |
3 | 填寫收款人信息、轉(zhuǎn)賬金額 |
4 | 人臉或密碼驗(yàn)證后完成轉(zhuǎn)賬 |
五、注意事項(xiàng)
跨省共濟(jì)條件
參保人與共濟(jì)親屬需在不同省份參加基本醫(yī)保，且雙方地區(qū)均開通“醫(yī)保錢包”功能方可實(shí)現(xiàn)跨省轉(zhuǎn)賬。費(fèi)用結(jié)算順序
門診費(fèi)用先由本人個(gè)人賬戶支付，不足部分達(dá)到起付線后由統(tǒng)籌基金報(bào)銷，共濟(jì)賬戶資金僅可用于支付個(gè)人自付部分。政策延續(xù)性
2025年若無(wú)新政發(fā)布，德宏州門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶扣款規(guī)則繼續(xù)沿用2022年實(shí)施細(xì)則及后續(xù)省級(jí)補(bǔ)充規(guī)定。
云南德宏門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶扣款機(jī)制通過(guò)明確起付線、報(bào)銷比例和年度限額，結(jié)合個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金互助共濟(jì)，并擴(kuò)大共濟(jì)范圍至近親屬，有效減輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，操作便捷且保障全面。