參加山西省太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)且符合特定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的參保人員可申請
太原市2025年門診特殊病種申請條件將延續(xù)現(xiàn)行政策框架，明確覆蓋范圍、材料要求及審批流程。參保人員需滿足基本醫(yī)保狀態(tài)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及材料合規(guī)性等核心要求，經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)審核后方可享受待遇，兼顧制度公平與疾病治療需求。
一、基本申請主體
參保身份要求
- 太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。
- 申請時需醫(yī)保繳費(fèi)狀態(tài)正常（無斷繳、欠繳記錄）。
適用人群范圍
類別 覆蓋人群 特殊說明 職工醫(yī)保 在職及退休人員 退休人員免繳個人賬戶部分 居民醫(yī)保 未成年人、在校生、老年人、低收入群體 部分群體享財(cái)政補(bǔ)貼（如特困戶） 靈活就業(yè)人員 自主參保的個體經(jīng)營者 需連續(xù)繳費(fèi)滿24個月
二、病種范圍與醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
準(zhǔn)入病種清單
- 重大慢性病：惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療。
- 高發(fā)慢性病：糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、冠心?。ㄖЪ苤踩胄g(shù)后）、腦卒中后遺癥。
- 罕見病：肺動脈高壓、脊髓性肌萎縮癥（需省級醫(yī)院確診）。
醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 需提供二級甲等以上醫(yī)院出具的診斷證明（加蓋專科公章）。
- 檢查報(bào)告須含病理學(xué)、影像學(xué)或生化指標(biāo)等關(guān)鍵證據(jù)（如PET-CT、基因檢測）。
三、申請材料與流程
必備材料清單
- 身份證明：醫(yī)?？?、身份證原件及復(fù)印件。
- 醫(yī)學(xué)文件：門診病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、診斷書（需包含ICD-10疾病編碼）。
- 申請表：由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制式表格（需主治醫(yī)師簽字）。
審批流程及時限
步驟 責(zé)任主體 時限要求 材料提交 參保人或代辦人 每月1-10日受理 初審復(fù)核 區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 5個工作日內(nèi)完成 專家評審 市醫(yī)療專家組 每季度末集中認(rèn)定 結(jié)果告知 短信/書面通知 認(rèn)定后3日內(nèi)送達(dá)
四、待遇生效與動態(tài)管理
待遇生效規(guī)則
- 自評審?fù)ㄟ^次月起享受門診特病報(bào)銷（有效期通常為2-5年）。
- 報(bào)銷范圍涵蓋目錄內(nèi)藥品、治療費(fèi)及專項(xiàng)檢查（如腫瘤靶向藥、透析費(fèi)用）。
退出與續(xù)期機(jī)制
- 自動退出：參保狀態(tài)異?；蚣膊≈斡ㄐ杼峁┽t(yī)學(xué)證明）。
- 續(xù)期申請：有效期屆滿前60日提交復(fù)診材料（重點(diǎn)審核疾病進(jìn)展）。
太原市通過精細(xì)化的病種分類管理與多渠道便民服務(wù)（如線上材料預(yù)審），確保符合條件的患者及時享受政策紅利，同時依托醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)防范基金濫用風(fēng)險(xiǎn)。最新政策細(xì)則可通過“太原市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)或12345熱線獲取權(quán)威解讀。