兩種病種上限｜70%報銷比例｜500元定額疊加｜線上全流程辦理
2025年鄂爾多斯市對門診慢特病實行分類管理，參保人最多可申報兩種病種，年度累計支付限額為最高病種限額+500元定額，報銷比例統(tǒng)一為70%。新政策取消部分病種起付線，優(yōu)化材料清單，支持線上線下雙通道辦理。
一、病種范圍與限額
覆蓋病種
- 國家統(tǒng)一病種：包括糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等50種基礎(chǔ)病種，執(zhí)行全國統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 地方擴(kuò)展病種：新增肝硬化代償期、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等18種區(qū)域性高發(fā)病種。
支付限額規(guī)則
病種類型 年度限額（元） 疊加規(guī)則 單一病種 最高5000 按實際限額全額支付 兩種病種 5000+500 取最高限額+500元定額 特殊病種（如血友病） 20000 單獨計算，不參與疊加
二、申報材料與要求
基礎(chǔ)材料
- 身份證明：有效期內(nèi)的身份證原件及復(fù)印件。
- 醫(yī)保憑證：已激活的社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。
- 申請表：《門診慢特病待遇申請表》（需主治醫(yī)師簽名、醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。
病種專項材料
病種 必需材料 有效期要求 糖尿病 ①近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報告
②糖化血紅蛋白≥6.5%報告6個月內(nèi) 高血壓 ①動態(tài)血壓監(jiān)測報告
②心/腦/腎靶器官損傷證明1年內(nèi) 惡性腫瘤 病理診斷報告+近3個月影像學(xué)檢查 無期限
三、辦理流程
線上申報
- 入口：通過“蒙速辦”APP或內(nèi)蒙古醫(yī)保服務(wù)平臺提交材料。
- 時效：5個工作日內(nèi)完成審核，電子證照即時生效。
線下辦理
- 定點醫(yī)院：二級及以上醫(yī)院醫(yī)?？瞥鯇?，15個工作日內(nèi)核發(fā)實體證。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：持材料至旗縣區(qū)醫(yī)保服務(wù)大廳辦理，支持異地代辦。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算
報銷比例
- 統(tǒng)一執(zhí)行70%比例，乙類藥品先行自付10%后納入報銷。
- 特殊群體：低保對象、脫貧人口報銷比例提高至75%。
異地結(jié)算
省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，跨省就醫(yī)需提前備案，按參保地比例報銷。
鄂爾多斯市2025年門診慢特病政策通過病種限額動態(tài)調(diào)整、材料清單簡化、線上線下一體化服務(wù)等舉措，顯著提升保障水平。參保人需重點關(guān)注年度申報時間窗口（每年5月、11月）及病種組合優(yōu)化策略，以最大限度享受醫(yī)保待遇。