《連云港市基本醫(yī)療保險門診特殊病待遇申報表》、由副主任以上醫(yī)師出具的疾病診斷證明、符合準入標準的病史資料（如住院記錄、門診病歷、檢查檢驗報告等）原件及復(fù)印件、申請人醫(yī)保憑證（醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證）、近期一寸或兩寸免冠照片。

在2025年，于江蘇連云港辦理門診特殊病（簡稱“門特病”）待遇資格認定，參保人員需準備一系列規(guī)定材料。核心流程通常是在具備申報資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)?？?strong>副主任以上醫(yī)師依據(jù)準入標準確診后，由患者或家屬向該機構(gòu)的醫(yī)保辦提交申請材料 。所需材料主要包括填寫完整的官方申報表、能清晰證明所患疾病符合門特病種標準的診斷證明和詳實的病史資料（如既往住院病歷、門診病歷、關(guān)鍵的檢查檢驗報告原件及復(fù)印件）、個人醫(yī)保憑證以及證件照片 。這些材料將由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦初步審核后上報至市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行最終核定 。

（一） 核心申請材料清單 辦理門特病需要準備的材料是申請過程的基礎(chǔ)，缺一不可。這些材料旨在全面、準確地證明參保人員所患疾病符合規(guī)定的門特病種范圍和準入標準。

1. 《連云港市基本醫(yī)療保險門診特殊病待遇申報表》 這是申請的正式文件，需如實、完整填寫個人信息、所申請的門特病種、既往病史等。該表格通?？稍谏陥蟮?strong>定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保辦現(xiàn)場領(lǐng)取并填寫 。

疾病診斷證明 必須由申報醫(yī)院相應(yīng)?？频?strong>副主任及以上職稱的醫(yī)師根據(jù)臨床診斷出具。證明內(nèi)容需明確診斷結(jié)果，并符合該門特病種的具體確認標準。這是判斷是否符合準入條件的關(guān)鍵依據(jù) 。 3. 符合準入標準的病史資料 這是支撐診斷證明的核心證據(jù)，要求提供能反映疾病診斷、治療過程和嚴重程度的原始材料。通常包括： * 住院病歷：與申請門特病種相關(guān)的完整出院記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、病理報告等。 * 門診病歷：長期、連續(xù)的門診就診記錄，體現(xiàn)疾病的慢性或特殊性。 * 檢查檢驗報告：如影像學報告（CT、MRI等）、病理報告、基因檢測報告、生化檢驗單等，這些報告需能直接支持門特病的診斷 。 所有病史資料均需提供原件供核對，并提交復(fù)印件留存。

（二） 個人身份與醫(yī)保憑證 為確認申請人身份及參保狀態(tài)，必須提供有效的個人證件和醫(yī)保憑證。

1. 醫(yī)保憑證 用于核實申請人的基本醫(yī)療保險參保資格和身份信息?？梢允菍嶓w醫(yī)?？?/strong>，或通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、支付寶、微信等渠道激活的電子醫(yī)保憑證。

身份證明 通常需要提供身份證原件及復(fù)印件。對于未辦理身份證的未成年人，可提供戶口簿原件及復(fù)印件。 3. 近期證件照片 一般需要提供一張近期的一寸或兩寸免冠白底彩色照片，用于制作相關(guān)證件或存檔。

（三） 江蘇省“N+X”政策框架下的病種與材料要求對比 江蘇省已推行統(tǒng)一的門診特殊病保障“N+X”政策框架 。此框架對門特病的病種范圍和管理產(chǎn)生了影響，不同病種的材料要求側(cè)重點可能有所不同。

在2025年于江蘇連云港申請門特病待遇，關(guān)鍵在于準備齊全且符合要求的材料，并通過指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行申報。申請人應(yīng)重點關(guān)注《連云港市基本醫(yī)療保險門診特殊病待遇申報表》的規(guī)范填寫，確保疾病診斷證明由符合資質(zhì)的醫(yī)師出具，并系統(tǒng)整理能有力支撐診斷的病史資料原件及復(fù)印件，同時備好個人醫(yī)保憑證和身份證明。了解江蘇省“N+X”的門特病政策框架，有助于明確自身所患疾病是否在保障范圍內(nèi)。整個過程強調(diào)材料的真實性和完整性，通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的審核后，方能成功獲得相應(yīng)的門特病醫(yī)保待遇，減輕長期門診治療的經(jīng)濟負擔。