現(xiàn)場聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或線下申請報銷
江蘇連云港醫(yī)保報銷申報需根據(jù)就醫(yī)場景選擇不同方式：在定點醫(yī)療機構(gòu)住院可直接刷卡結(jié)算，未直接結(jié)算的需線下提交材料申請；異地就醫(yī)需提前備案，備案后可直接結(jié)算或回參保地報銷。
一、報銷基本條件
參保要求
- 已辦理醫(yī)保參保手續(xù)并足額繳費。
- 在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（急診除外）。
費用范圍
- 符合醫(yī)保目錄的住院費用、門診慢性病/大病費用、家庭病床費用等。
- 不予報銷情形：非定點機構(gòu)就醫(yī)、自殺自殘、打架斗毆、美容矯形、交通事故等責任事故所致費用。
二、本地就醫(yī)報銷流程
1. 現(xiàn)場聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（推薦）
- 適用場景：市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院、門診慢性病/大病。
- 操作步驟：
① 就醫(yī)時出示身份證、社保卡或醫(yī)保電子憑證；
② 出院時醫(yī)院系統(tǒng)自動結(jié)算，個人僅需支付自費部分，報銷金額由醫(yī)院與醫(yī)保中心直接結(jié)算。
2. 線下手工報銷
- 適用場景：未直接結(jié)算的住院費用、特殊門診費用。
- 所需材料：
- 住院發(fā)票（蓋章）、費用明細清單（蓋章）、出院小結(jié)（蓋章）；
- 身份證、社?？?、銀行卡復印件；
- 門診慢性病/大病需額外提供《門診慢性病/大病申請表》《疾病診斷證明書》及相關病歷。
- 辦理地點：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口或通過“我的連云港”APP、“連云港醫(yī)保”微信公眾號線上提交。
三、異地就醫(yī)報銷流程
1. 異地就醫(yī)備案
- 備案渠道：
- 線上：國家異地就醫(yī)備案小程序、“我的連云港”APP、“連云港醫(yī)?！蔽⑿殴娞?；
- 線下：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口。
- 備案材料：
- 異地安置退休/居?。簯艨诒?、房產(chǎn)證或居住證明；
- 異地工作/學習：單位或?qū)W校證明。
2. 異地結(jié)算方式
| 結(jié)算類型 | 操作步驟 | 適用場景 |
|---|---|---|
| 直接結(jié)算 | 備案后持社?？ㄔ诋惖囟c醫(yī)院刷卡結(jié)算，自費部分現(xiàn)場支付。 | 已備案且醫(yī)院支持聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 |
| 手工報銷 | 個人墊付費用后，攜帶發(fā)票、費用明細、出院小結(jié)、身份證、銀行卡到參保地醫(yī)保機構(gòu)申請。 | 未備案或醫(yī)院不支持直接結(jié)算 |
四、報銷比例與標準
1. 住院報銷
| 醫(yī)保類型 | 一級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 | 起付線 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 86%-90% | 84%-87% | 82%-85% | 300-500元 | 30萬元（累計） |
| 居民醫(yī)保 | 85% | 75% | 65% | 首次1300元，后續(xù)650元 | 按統(tǒng)籌地區(qū)政策執(zhí)行 |
2. 門診慢性病/大病
- 職工醫(yī)保：門診慢性病報銷比例約70%-85%，門診大病與住院比例一致。
- 居民醫(yī)保：高血壓、糖尿病等慢性病門診報銷70%-80%，特殊病種（如惡性腫瘤）參照住院比例。
五、注意事項
- 材料時效：手工報銷需在出院后本年度內(nèi)提交材料，逾期不予受理。
- 異地備案有效期：備案一次有效期為1年，到期需重新申請。
- 線上服務：通過“江蘇醫(yī)保云”APP、“我的連云港”APP可查詢報銷進度、異地定點機構(gòu)等信息。
參保人可根據(jù)就醫(yī)類型選擇直接結(jié)算或手工報銷，異地就醫(yī)需提前完成備案，確保材料齊全并在規(guī)定時限內(nèi)申請，以保障醫(yī)保待遇正常享受。