46種3-15個(gè)工作日20%與60%
2025年延安市門診慢特病病種合并申請(qǐng)政策聚焦于優(yōu)化慢性病管理，通過簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大覆蓋范圍及提升待遇水平，為參保群眾提供更精準(zhǔn)的醫(yī)療保障。該政策明確支持多病種合并申報(bào)，實(shí)現(xiàn)“一次申請(qǐng)、全程服務(wù)”，大幅減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

一、政策核心內(nèi)容

1. 病種范圍與合并規(guī)則

   • 覆蓋病種：2025年延安市門診慢特病目錄共納入46種疾病，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等。
   • 合并申報(bào)條件：同一患者最多可申報(bào)兩種病種，需提供各病種對(duì)應(yīng)的完整病歷材料。惡性腫瘤、器官移植及透析患者可優(yōu)先合并申報(bào)，且不受年度次數(shù)限制。

2. 申請(qǐng)流程與時(shí)效

   • 申報(bào)時(shí)間：
     • 集中申報(bào)期：2024年12月23日—2025年1月22日；
     • 日常申報(bào)期：每月1—15日。
   • 審核周期：材料提交后，認(rèn)定結(jié)果于3-15個(gè)工作日內(nèi)公布，可通過“延安醫(yī)?！惫娞?hào)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢。

   流程步驟	線上渠道	線下渠道
   材料提交	陜西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)	參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口
   審核方式	專家線上評(píng)審	現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核+專家會(huì)審
   結(jié)果通知	短信/平臺(tái)消息	電話/紙質(zhì)通知

二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算機(jī)制

1. 報(bào)銷比例與封頂線

   • 職工醫(yī)保：門診費(fèi)用按80%比例報(bào)銷，年度封頂線為10萬元；
   • 居民醫(yī)保：報(bào)銷比例為60%，封頂線為8萬元。
   • 多病種疊加：合并病種患者封頂線可上浮20%，最高達(dá)12萬元（職工）或9.6萬元（居民）。

2. 費(fèi)用結(jié)算方式

   • 即時(shí)結(jié)算：持社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷；
   • 追溯報(bào)銷：未即時(shí)結(jié)算的，可憑發(fā)票、處方等材料在次年3月底前申請(qǐng)補(bǔ)報(bào)。

三、關(guān)鍵注意事項(xiàng)

1. 材料真實(shí)性：需提供近兩年二級(jí)及以上醫(yī)院病歷，若材料缺失需補(bǔ)充兩次門診診斷證明及檢查報(bào)告。
2. 待遇銜接：原有單病種待遇自動(dòng)終止，合并后待遇自審核通過次月生效。
3. 違規(guī)處理：虛構(gòu)病情或重復(fù)申報(bào)者，取消當(dāng)年資格并追回違規(guī)費(fèi)用。

2025年延安市通過門診慢特病病種合并申請(qǐng)政策，顯著提升了慢性病管理的效率與公平性。參保群眾可依托線上線下一體化服務(wù)，享受更便捷的申報(bào)流程與更優(yōu)厚的醫(yī)保待遇，切實(shí)緩解長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。政策的實(shí)施進(jìn)一步體現(xiàn)了醫(yī)保制度從“疾病治療”向“健康管理”的轉(zhuǎn)型。