先由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶余額不足時(shí)，符合規(guī)定的門診費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，家庭成員間可建立“家庭共濟(jì)”賬戶，結(jié)算時(shí)按設(shè)定順序優(yōu)先從共濟(jì)賬戶成員的個(gè)人賬戶中扣款。
2025年，山西臨汾的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在門診就醫(yī)時(shí)，其扣款機(jī)制主要基于“門診共濟(jì)”保障改革政策。核心變化在于將普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的報(bào)銷范圍。當(dāng)參保人就診結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)首先會(huì)使用其本人個(gè)人賬戶里的資金支付相關(guān)費(fèi)用。如果個(gè)人賬戶余額不足以支付全部費(fèi)用，對于符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超出起付標(biāo)準(zhǔn)的部分將由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷。參保人可與符合條件的配偶、父母、子女組建“家庭共濟(jì)”賬戶，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間個(gè)人賬戶資金的共享使用，結(jié)算時(shí)會(huì)按照預(yù)先設(shè)定的扣款順序，從共濟(jì)賬戶內(nèi)成員的個(gè)人賬戶中依次劃扣。
（一）門診費(fèi)用報(bào)銷與統(tǒng)籌基金支付
門診統(tǒng)籌報(bào)銷機(jī)制：改革的核心是建立普通門診統(tǒng)籌制度，將原本主要由個(gè)人賬戶支付的普通門診費(fèi)用，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的保障范圍 。這意味著參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用，可以享受統(tǒng)籌基金的報(bào)銷待遇。
起付線與報(bào)銷比例：享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷需要達(dá)到一定的年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付線后的費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級（如一級、二級、三級醫(yī)院）和在職/退休狀態(tài)，設(shè)定不同的報(bào)銷比例。退休人員的報(bào)銷比例通常高于在職職工。
- 年度支付限額：統(tǒng)籌基金對參保人一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)支付的門診費(fèi)用設(shè)有最高限額，超過該限額的部分需由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
（二）個(gè)人賬戶資金的使用與劃撥
- 個(gè)人賬戶資金來源：改革后，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金主要來源于個(gè)人繳費(fèi)的全部、單位繳費(fèi)的一部分（具體劃入比例根據(jù)在職或退休狀態(tài)有所不同）以及賬戶產(chǎn)生的利息。
個(gè)人賬戶使用范圍：個(gè)人賬戶資金可用于支付參保人本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診統(tǒng)籌報(bào)銷后個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用等。
家庭共濟(jì)賬戶的建立與使用： * 建立方式：職工醫(yī)保參保人可通過官方渠道（如“山西醫(yī)保”微信公眾號、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP等）為其配偶、父母、子女辦理“家庭共濟(jì)”關(guān)系綁定 。 * 使用條件：被綁定的共濟(jì)對象必須是正常參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工或居民醫(yī)保）的人員。 * 使用范圍：共濟(jì)賬戶允許授權(quán)人使用自己的個(gè)人賬戶資金，為家庭成員支付在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。
（三）扣款順序與結(jié)算流程
家庭共濟(jì)扣款順序：這是決定資金如何劃撥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當(dāng)使用家庭共濟(jì)賬戶支付時(shí)，參保人可以在綁定時(shí)設(shè)定一個(gè)或多個(gè)共濟(jì)成員的扣款順序（如第一順位、第二順位） 。在結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)嚴(yán)格按照此設(shè)定順序進(jìn)行扣款。
具體結(jié)算流程：當(dāng)參保人持本人或其家庭成員的醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)處理：
- 首先計(jì)算本次費(fèi)用中可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷的部分，并直接予以減免。
- 對于剩余需要個(gè)人支付的費(fèi)用，系統(tǒng)將啟動(dòng)“家庭共濟(jì)”的扣款機(jī)制。
- 按照預(yù)先設(shè)定的扣款順序，優(yōu)先從第一順位成員的個(gè)人賬戶中扣除，若其賬戶余額不足，則自動(dòng)順延至第二順位成員賬戶扣款，以此類推，直至完成支付 。
扣款順序?qū)Ρ缺?/strong>：
對比項(xiàng) | 未建立家庭共濟(jì) | 已建立家庭共濟(jì) |
|---|---|---|
資金來源 | 僅限參保人本人個(gè)人賬戶 | 可使用共濟(jì)成員（配偶、父母、子女）的個(gè)人賬戶資金 |
扣款優(yōu)先級 | 直接使用本人賬戶余額 | 按綁定時(shí)設(shè)定的扣款順序（第一、第二順位等）依次使用共濟(jì)成員賬戶 |
賬戶余額不足處理 | 需使用現(xiàn)金或其他方式支付 | 當(dāng)前順位賬戶余額不足，自動(dòng)順延至下一順位賬戶繼續(xù)扣款 |
適用對象 | 僅限參保人本人 | 可為本人及綁定的家庭成員支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用 |
主要優(yōu)勢 | 簡單直接 | 實(shí)現(xiàn)家庭內(nèi)部醫(yī)保個(gè)人賬戶資金共享，提高資金使用效率 |
- 個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金扣款流程對比表：
對比項(xiàng) | 個(gè)人賬戶（含家庭共濟(jì)）扣款 | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷 |
|---|---|---|
資金池 | 參保人及共濟(jì)成員個(gè)人賬戶內(nèi)的資金 | 全體參保人共同繳納形成的統(tǒng)籌基金 |
扣款/支付性質(zhì) | 使用個(gè)人積累的資金進(jìn)行支付 | 符合條件的費(fèi)用由基金按比例“報(bào)銷” |
觸發(fā)條件 | 支付個(gè)人自付部分的費(fèi)用 | 費(fèi)用需超過年度起付線，且在目錄范圍內(nèi) |
扣款順序 | 有明確順序（本人賬戶或共濟(jì)賬戶設(shè)定順序） | 無順序，符合規(guī)定即可直接減免 |
年度限額 | 受個(gè)人賬戶余額或共濟(jì)賬戶總額限制 | 受醫(yī)保統(tǒng)籌基金設(shè)定的年度最高支付限額限制 |
核心目的 | 提高個(gè)人賬戶資金使用靈活性和效率 | 增強(qiáng)門診費(fèi)用的互助共濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力 |
2025年山西臨汾的門診共濟(jì)醫(yī)保扣款模式，是職工醫(yī)保制度的一次重要完善。它通過將普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金保障，減輕了參保人的門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。通過設(shè)立“家庭共濟(jì)”賬戶，盤活了個(gè)人賬戶的沉淀資金，允許家庭成員間共享使用。在實(shí)際結(jié)算中，系統(tǒng)會(huì)智能地先進(jìn)行統(tǒng)籌基金報(bào)銷，再依據(jù)設(shè)定的扣款順序，從個(gè)人賬戶（包括家庭共濟(jì)賬戶）中劃轉(zhuǎn)資金支付個(gè)人自付部分，整個(gè)流程高效便捷，旨在為參保群眾提供更全面、更靈活的醫(yī)療保障服務(wù)。