30%-50%自費比例
2025年江蘇揚州門診特殊病種目錄外費用需患者自費承擔，部分符合條件的費用可通過大病保險或醫(yī)療救助申請補償。

一、目錄外費用定義與范圍

門診特病目錄外費用指未納入《江蘇省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》的藥品、診療項目及醫(yī)療服務設(shè)施費用。2025年揚州執(zhí)行全國統(tǒng)一目錄（64-68種），涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥等重大疾病，但部分創(chuàng)新藥、進口器械及新型治療技術(shù)暫未列入。

二、費用處理機制

1. 自費結(jié)算

   • 患者需直接支付全部目錄外費用，可通過醫(yī)保個人賬戶余額抵扣部分金額。
   • 例：某患者使用未納入目錄的靶向藥，每月自費約5000元。

2. 大病保險補充

   • 年度累計自費超過2萬元的部分，可按30%-50%比例二次報銷。
   • 需提供費用清單、診斷證明等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請。

3. 醫(yī)療救助覆蓋

   低保、特困等群體可申請醫(yī)療救助，目錄外費用救助比例最高達70%。

三、特殊申請與動態(tài)調(diào)整

1. 臨時納入機制

   • 對臨床急需的創(chuàng)新藥，患者可提交專家評估報告及臨床數(shù)據(jù)，申請臨時納入報銷。
   • 審批周期約為15個工作日，通過后有效期1年。

2. 目錄動態(tài)更新

   • 每年第四季度由醫(yī)保局組織專家評審，新增病種或治療項目。
   • 2025年重點評估基因療法、CAR-T細胞治療等前沿技術(shù)。

揚州通過多層次保障體系減輕患者負擔，建議參保人優(yōu)先選擇目錄內(nèi)治療方案，并關(guān)注年度目錄更新動態(tài)。對于高額目錄外費用，及時申請大病保險或醫(yī)療救助，必要時通過臨時納入機制爭取政策支持。