目前覆蓋51種門(mén)診慢特病
2025年山東威海門(mén)診特病門(mén)診手術(shù)報(bào)銷(xiāo)政策持續(xù)優(yōu)化，在全省統(tǒng)一病種目錄基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際動(dòng)態(tài)調(diào)整，形成覆蓋廣泛、分類(lèi)清晰的保障體系。
一、門(mén)診特病病種分類(lèi)
1. 基礎(chǔ)病種（48種）
| 病種類(lèi)型 | 代表病種 | 報(bào)銷(xiāo)特點(diǎn) |
|---|---|---|
| 腫瘤類(lèi) | 惡性腫瘤門(mén)診放化療、靶向治療 | 報(bào)銷(xiāo)比例與住院待遇銜接，部分病種按費(fèi)用保障過(guò)渡 |
| 器官移植類(lèi) | 腎移植、肝移植術(shù)后抗排異治療 | 終身享受門(mén)診特病待遇，起付線按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
| 慢性病類(lèi) | 慢性腎功能衰竭透析、高血壓Ⅲ期、糖尿?、蛐?/td> | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)85%，年度限額動(dòng)態(tài)調(diào)整 |
| 罕見(jiàn)病類(lèi) | 血友病、戈謝病、龐貝氏病 | 納入大病保險(xiǎn)保障，部分特效藥實(shí)現(xiàn)"雙通道"購(gòu)藥 |
2. 單獨(dú)支付病種（18+15=33種）
2024年新增15種門(mén)診藥品單獨(dú)支付病種：
- 新增病種：結(jié)節(jié)性硬化癥、發(fā)作性睡病、低磷性佝僂病等
- 報(bào)銷(xiāo)規(guī)則：藥品費(fèi)用單獨(dú)核算，不占用普通門(mén)診限額，支付比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)
3. 地方特色病種（7種）
2023年新增7種門(mén)診慢特?。?/p>
- 慢性心力衰竭、阿爾茨海默病、脊柱關(guān)節(jié)炎（強(qiáng)直性脊柱炎）等
- 重點(diǎn)覆蓋老年人群高發(fā)疾病，報(bào)銷(xiāo)比例較普通門(mén)診提高5-10個(gè)百分點(diǎn)
二、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比表
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 年起付線 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 90%-92% | 80%-90% | 200元 | 職工24萬(wàn)/居民20萬(wàn) |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 85%-90% | 70%-85% | 400元 | 合并住院限額計(jì)算 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 80%-88% | 60%-80% | 600元 | 大病保險(xiǎn)最高40萬(wàn) |
*注：門(mén)診手術(shù)費(fèi)用參照對(duì)應(yīng)病種報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋10種病種 *
三、特殊保障政策
- 1."兩病"專(zhuān)項(xiàng)保障高血壓、糖尿病非胰島素治療：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)70%，無(wú)起付線胰島素治療患者：按特定門(mén)診慢特病待遇執(zhí)行，年度限額提高至1500元
- 2.異地就醫(yī)直接結(jié)算10種病種支持跨省直接結(jié)算：包括新增的冠心病、病毒性肝炎等
- 3.激勵(lì)措施年度內(nèi)未超限額50%：次年報(bào)銷(xiāo)比例提高0.5%，累計(jì)不超過(guò)5%
四、申請(qǐng)與結(jié)算
- 認(rèn)定方式：線上（"愛(ài)山東"APP）、線下（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）均可辦理
- 結(jié)算方式：90%以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
政策亮點(diǎn)
2025年威海醫(yī)保通過(guò)病種擴(kuò)容（新增7+15=22種）、支付比例階梯提升（最高達(dá)92%）、異地結(jié)算擴(kuò)圍等舉措，實(shí)現(xiàn)門(mén)診特病保障從"病種覆蓋"向"費(fèi)用覆蓋"轉(zhuǎn)變，門(mén)診手術(shù)報(bào)銷(xiāo)范圍覆蓋95%以上常見(jiàn)慢特病診療項(xiàng)目。