參保人員需為濟源市職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，患規(guī)定范圍內(nèi)的門診特殊病種，并提供完整病歷、診斷證明等材料，經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)鑒定通過。

在濟源市辦理門診特殊病種（含門診重癥慢性病、門診重特大疾病及特定藥品）需滿足參保身份、病種范圍、醫(yī)學(xué)診斷、材料提交和專家鑒定等核心條件。職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在病種目錄、支付比例上略有差異，但辦理流程基本一致。具體條件如下：

一、基本條件

1. 參保身份
   申請人須為濟源市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，且參保狀態(tài)正常有效。異地安置人員需提供有效的《異地安置表》復(fù)印件。

2. 病種范圍
   門診特殊病種分為三大類：門診重癥慢性病、門診重特大疾病及門診特定藥品。不同醫(yī)保類型覆蓋病種數(shù)量及支付標(biāo)準(zhǔn)不同，詳見下表：

   病種類別	職工醫(yī)保病種數(shù)量	城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種數(shù)量	支付比例（職工）	支付比例（居民）
   門診重癥慢性病	未詳列	43種	85%	70%
   門診重特大疾病	34種	35種	85%-90%	80%-85%
   門診特定藥品	167種	167種	85%	80%

   注：門診重特大疾病中，終末期腎病職工支付90%、居民支付85%；其余病種職工支付85%、居民支付80%。門診特定藥品為乙類藥品時，需先按規(guī)定自付部分費用。

3. 醫(yī)學(xué)診斷
   申請人須患有目錄內(nèi)病種，并由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具明確診斷。部分病種要求提供近2年內(nèi)的住院病歷或近6個月內(nèi)的門診病歷，包含特殊治療記錄、手術(shù)記錄、相關(guān)檢查及檢驗報告等。

二、申請材料

1. 基礎(chǔ)材料

   • 本人身份證或社?？?/strong>復(fù)印件
   • 近期1寸免冠照片2張
   • 《濟源市基本醫(yī)療保險門診慢性病申請表》（異地安置人員需附加《異地安置表》復(fù)印件）

2. 醫(yī)學(xué)證明材料

   • 確診病歷復(fù)印件（加蓋病歷復(fù)印章）
   • 二級及以上醫(yī)療機構(gòu)開具的3個月內(nèi)疾病診斷證明
   • 相關(guān)檢查、檢驗報告（含并發(fā)癥報告）
   • 特殊治療記錄或手術(shù)記錄（如適用）

三、辦理流程

1. 提交申請

   • 職工醫(yī)保：向承擔(dān)門診重特大疾病及特定藥品鑒定工作的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：向所在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站提出申請。

2. 專家鑒定
   由濟源市二級及以上定點公立醫(yī)院組織專家進(jìn)行鑒定，確認(rèn)是否符合病種標(biāo)準(zhǔn)。鑒定通過后，錄入醫(yī)保系統(tǒng)享受待遇。

3. 待遇享受
   鑒定通過后，申請人可在定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診特殊病種待遇，費用按比例報銷，無起付線，實行限額管理。多病種參保人員，支付限額可累加計算。

濟源市門診特殊病種政策覆蓋廣泛、流程規(guī)范，職工與居民醫(yī)保均設(shè)有詳細(xì)病種目錄與差異化支付標(biāo)準(zhǔn)，確保參?；颊吆侠砭歪t(yī)負(fù)擔(dān)。申請人需準(zhǔn)備完整醫(yī)學(xué)材料，經(jīng)權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)鑒定通過后即可享受相應(yīng)待遇，具體執(zhí)行以2025年最新政策為準(zhǔn)。