7類核心材料
2025年西藏特殊門(mén)診申請(qǐng)需系統(tǒng)準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)保憑證、診斷文件及申請(qǐng)表等材料，確保符合政策要求，高效完成審批流程。
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保證明
身份證件
- 原件及復(fù)印件：申請(qǐng)人需提供本人身份證（未成年人可用戶口本）。
- 有效期核驗(yàn)：確保證件在有效期內(nèi)，復(fù)印件需清晰可辨。
醫(yī)保憑證
- 醫(yī)?？?社保卡：需激活并確保賬戶狀態(tài)正常。
- 新農(nóng)合參保證明：農(nóng)村戶籍患者需額外提供參保證明文件。
| 材料類型 | 準(zhǔn)備要點(diǎn) |
|---|---|
| 身份證 | 原件+2份復(fù)印件 |
| 醫(yī)保卡 | 確保芯片無(wú)損壞 |
| 戶口本（未成年人） | 戶主頁(yè)與本人頁(yè)復(fù)印件 |
二、醫(yī)療診斷與病史資料
確診證明文件
- 二級(jí)及以上醫(yī)院診斷書(shū)：需包含疾病名稱、確診時(shí)間及醫(yī)師簽名。
- 特殊病種認(rèn)定報(bào)告：如糖尿病、高血壓等需附專項(xiàng)檢查結(jié)果。
完整病歷記錄
- 門(mén)診/住院病歷：近3年內(nèi)的就診記錄，重點(diǎn)包含治療方案和用藥明細(xì)。
- 檢查化驗(yàn)報(bào)告：血常規(guī)、影像學(xué)報(bào)告等關(guān)鍵指標(biāo)文件。
| 疾病類型 | 必備檢查項(xiàng)目 |
|---|---|
| 糖尿病 | 空腹血糖、糖化血紅蛋白報(bào)告 |
| 高血壓 | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心臟超聲報(bào)告 |
| 慢性腎病 | 腎功能檢測(cè)、尿蛋白定量報(bào)告 |
三、申請(qǐng)表格與輔助材料
《特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》
- 填寫(xiě)規(guī)范：由主治醫(yī)師填寫(xiě)并加蓋醫(yī)院公章，需明確治療方案和預(yù)期療程。
- 線上預(yù)填：西藏部分地區(qū)支持電子表格下載，可提前填寫(xiě)后打印提交。
照片及其他文件
- 1寸免冠近照：2張，白底或藍(lán)底，背面注明姓名及身份證號(hào)。
- 委托辦理授權(quán)書(shū)（如非本人辦理）：需公證處或社區(qū)蓋章確認(rèn)。
四、材料提交與注意事項(xiàng)
原件與復(fù)印件區(qū)分
- 病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)療文件需同時(shí)提供原件及復(fù)印件，原件審核后返還。
- 特殊病種審批表僅收原件，務(wù)必留存復(fù)印件備用。
材料時(shí)效性
- 診斷證明和檢查報(bào)告有效期一般為3個(gè)月，超期需重新開(kāi)具。
- 線上提交需掃描清晰版文件，格式為PDF或JPG，大小不超過(guò)10MB。
2025年西藏特殊門(mén)診材料準(zhǔn)備需嚴(yán)格遵循屬地化管理原則，建議提前咨詢參保地醫(yī)保局獲取最新表格模板。部分材料可通過(guò)“西藏醫(yī)保”APP預(yù)審，縮短線下辦理時(shí)間。材料齊全者，平均15個(gè)工作日內(nèi)可完成審批，享受門(mén)診費(fèi)用最高85%的報(bào)銷比例。