30個(gè)工作日
2025年起，山東省濟(jì)寧市對(duì)門(mén)特病病種合并申請(qǐng)流程實(shí)施優(yōu)化調(diào)整，通過(guò)整合相近病種、簡(jiǎn)化材料提交、統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提升醫(yī)保待遇審批效率。符合條件的參保人員可申請(qǐng)合并多個(gè)門(mén)特病病種，享受更高額度的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，同時(shí)避免重復(fù)提交材料和重復(fù)審核。
一、病種合并申請(qǐng)的核心調(diào)整
合并范圍與標(biāo)準(zhǔn)
本次調(diào)整將原有分散的門(mén)特病病種按臨床關(guān)聯(lián)性合并為12大類，例如將“慢性腎功能衰竭”與“尿毒癥透析治療”歸為同一類別，減少重復(fù)認(rèn)定。合并后的病種數(shù)量從45種增至58種，覆蓋更多罕見(jiàn)病與慢性病。合并前病種 合并后類別 新增覆蓋病種 慢性腎功能衰竭 腎臟疾病類 狼瘡性腎炎、IgA腎病 糖尿病并發(fā)癥 內(nèi)分泌代謝類 帕金森病合并糖尿病 冠心病 心血管疾病類 心力衰竭（Ⅱ-Ⅳ級(jí)） 申請(qǐng)材料簡(jiǎn)化
申請(qǐng)人僅需提交醫(yī)保卡、身份證、病歷資料及門(mén)特病診斷證明，取消原要求的單位蓋章環(huán)節(jié)。對(duì)于已通過(guò)濟(jì)寧市醫(yī)保系統(tǒng)共享的檢查報(bào)告，無(wú)需重復(fù)提供紙質(zhì)材料。審核流程優(yōu)化
審核時(shí)限從45個(gè)工作日壓縮至30個(gè)工作日，實(shí)行“一站式”線上審批。醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)院建立數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)時(shí)核驗(yàn)診斷信息真實(shí)性。
二、待遇支付與資格管理
報(bào)銷比例調(diào)整
合并病種后，年度支付限額按合并前最高單項(xiàng)病種標(biāo)準(zhǔn)上浮10%-15%。例如，原“惡性腫瘤”與“放化療”合并后，年度限額從12萬(wàn)元提升至13.8萬(wàn)元。病種類別 原年度限額（元） 合并后限額（元） 上浮比例 腎臟疾病類 10萬(wàn) 11.5萬(wàn) 15% 心血管疾病類 8萬(wàn) 9.2萬(wàn) 15% 神經(jīng)系統(tǒng)疾病類 6萬(wàn) 6.6萬(wàn) 10% 資格動(dòng)態(tài)管理
參保人員需每年重新提交病情復(fù)查報(bào)告，未通過(guò)復(fù)核者將終止待遇。對(duì)于虛報(bào)病情的機(jī)構(gòu)或個(gè)人，納入醫(yī)保信用黑名單。
三、申請(qǐng)對(duì)象與操作指南
適用人群
濟(jì)寧市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人，且已確診至少一種原門(mén)特病目錄內(nèi)疾病。異地安置人員可通過(guò)“魯醫(yī)保”小程序線上申請(qǐng)。操作步驟
Step1：登錄“濟(jì)寧市醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”，選擇“門(mén)特病合并申請(qǐng)”模塊；
Step2：勾選合并病種類別，上傳診斷證明及病歷；
Step3：系統(tǒng)自動(dòng)匹配審核標(biāo)準(zhǔn)，5個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果；
Step4：初審通過(guò)后，至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦完成終審。
政策實(shí)施后，濟(jì)寧市預(yù)計(jì)惠及超12萬(wàn)參保人，年減少重復(fù)申請(qǐng)材料30萬(wàn)份，醫(yī)保基金支出效率提升20%。此舉通過(guò)整合資源、簡(jiǎn)化流程，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，推動(dòng)門(mén)特病待遇保障向精準(zhǔn)化、高效化發(fā)展。