2025年度甘肅省門特待遇起付線標(biāo)準(zhǔn)為2000元/年，城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保參保人員執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
甘肅省針對門診特殊疾?。ㄩT特）的醫(yī)療保障政策，通過設(shè)定合理起付線平衡基金支出與患者負(fù)擔(dān)，2025年調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步簡化分類、提高公平性。以下從政策背景、適用人群、報(bào)銷規(guī)則及對比分析等維度展開說明。
一、政策背景與調(diào)整要點(diǎn)
統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)原因
- 消除城鄉(xiāng)差異：既往職工與居民醫(yī)保起付線分設(shè)，2025年起合并為單一標(biāo)準(zhǔn)，縮小保障差距。
- 控費(fèi)與普惠并重：2000元起付線基于近三年基金收支測算，確?？沙掷m(xù)性同時(shí)覆蓋90%以上門特患者需求。
門特病種范圍
包含高血壓Ⅲ級、糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤放化療等32類疾?。ㄔ斠姳?）。
| 表1：2025年甘肅省部分門特病種與既往對比 |
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| 病種類型 | 新增病種 | 調(diào)整報(bào)銷比例 |
| 慢性腎衰竭（透析） | 無 | 維持85% |
| 帕金森綜合征 | 是 | 從70%升至75% |
| 兒童白血病 | 無 | 新增專項(xiàng)救助 |
二、適用人群與認(rèn)定流程
參保人員覆蓋范圍
- 職工醫(yī)保：在職、退休人員均納入，起付線累計(jì)計(jì)算。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：含農(nóng)村參保人員，需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審。
資格認(rèn)定步驟
- 步驟1：提交近兩年病歷至二級以上醫(yī)院。
- 步驟2：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)10個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)審，通過后發(fā)放門特證。
三、報(bào)銷規(guī)則與計(jì)算示例
分段累計(jì)報(bào)銷機(jī)制
- 起付線內(nèi)：患者自付。
- 超起付線部分：按病種比例報(bào)銷（見表1），最高支付限額15萬元/年。
典型案例
患者A年度門特費(fèi)用8000元：
自付：2000元（起付線） + (8000-2000)×20% = 3200元 醫(yī)保報(bào)銷：4800元（60%）
甘肅省通過優(yōu)化門特起付線和病種管理，顯著減輕慢性病群體負(fù)擔(dān)。未來需關(guān)注政策落地效果，確保醫(yī)療保障基金高效利用與患者權(quán)益同步提升。