截至2025年，江蘇揚(yáng)州門診特殊病種目錄共涵蓋20余種疾病，實(shí)行全省統(tǒng)一“N+X”動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
2025年江蘇揚(yáng)州門診特殊病種目錄在延續(xù)歷年政策基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整，采用全省“N+X”模式，即“N”為全省統(tǒng)一病種，“X”為各市增補(bǔ)病種，確保醫(yī)療保障更加精準(zhǔn)、高效。參保人員可通過揚(yáng)州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)、國家醫(yī)保服務(wù)平臺、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等渠道查詢最新目錄及待遇標(biāo)準(zhǔn)，目錄覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙等常見高費(fèi)用特殊病種，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門診特殊病種政策框架
政策背景與定位
揚(yáng)州市門診特殊病種（簡稱“門特”）政策旨在解決部分慢性病、重大疾病患者需長期門診治療、費(fèi)用較高的問題，將其納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，參照住院待遇給予報(bào)銷，提升保障水平。2025年繼續(xù)沿用并優(yōu)化“N+X”目錄管理模式，實(shí)現(xiàn)與省級目錄無縫銜接。
目錄制定與調(diào)整機(jī)制
“N”部分由江蘇省醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定，覆蓋全省常見高發(fā)、費(fèi)用較高的特殊病種；“X”部分由揚(yáng)州市根據(jù)本地疾病譜、基金承受能力等適當(dāng)增補(bǔ)，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。目錄調(diào)整周期一般為1-2年，重大政策變化會提前向社會公示。
保障對象與適用范圍
凡參加揚(yáng)州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)的參保人員，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合門特病種標(biāo)準(zhǔn)的，均可享受相應(yīng)待遇。適用于門診發(fā)生的與認(rèn)定病種直接相關(guān)的檢查、治療、藥品等醫(yī)療費(fèi)用。
二、2025年揚(yáng)州門診特殊病種目錄及分類
全省統(tǒng)一病種（N類）
以下為江蘇省統(tǒng)一的門診特殊病種，揚(yáng)州全市統(tǒng)一執(zhí)行：
序號病種名稱主要覆蓋人群與治療特點(diǎn)1
惡性腫瘤
需長期化療、放療、靶向治療等
2
慢性腎功能衰竭
需長期透析、藥物維持治療
3
器官移植術(shù)后抗排異治療
需終身服用抗排異藥物
4
血友病
需定期輸注凝血因子
5
再生障礙性貧血
需長期免疫抑制、促造血治療
6
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
需長期免疫調(diào)節(jié)、激素治療
7
嚴(yán)重精神障礙
包括精神分裂癥、雙相情感障礙等需長期藥物維持
8
肺結(jié)核
需規(guī)范抗結(jié)核治療
揚(yáng)州增補(bǔ)病種（X類）
揚(yáng)州市根據(jù)本地實(shí)際，在全省統(tǒng)一病種基礎(chǔ)上增補(bǔ)以下病種：
序號病種名稱主要覆蓋人群與治療特點(diǎn)1
高血壓III期
合并心、腦、腎等靶器官損害，需長期聯(lián)合用藥
2
糖尿?。ò椴l(fā)癥）
需長期胰島素及并發(fā)癥治療
3
冠心病
需長期藥物、介入治療等
4
慢性肝炎（肝硬化）
需長期抗病毒、保肝、對癥治療
5
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
需長期免疫抑制、抗風(fēng)濕治療
6
帕金森病
需長期多巴胺替代及對癥治療
7
癲癇
需長期抗癲癇藥物治療
特殊病種準(zhǔn)入與退出管理
門特病種實(shí)行準(zhǔn)入認(rèn)定和動(dòng)態(tài)管理。參保人員需提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病歷資料等，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)審核通過后納入門特保障。部分病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后）長期有效，部分需定期復(fù)核（如嚴(yán)重精神障礙、肺結(jié)核等）。如病情變化、治愈或不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，將退出門特管理。
三、門診特殊病種待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
起付線與報(bào)銷比例
揚(yáng)州市門診特殊病種待遇參照住院標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：
醫(yī)保類型起付線（元）報(bào)銷比例（%）最高支付限額（萬元）職工醫(yī)保
500
85-90
與住院合并計(jì)算
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
500
70-80
與住院合并計(jì)算
同時(shí)患有兩種及以上門特病種，年度只計(jì)算一次起付線；嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付線。
費(fèi)用支付范圍
門特保障范圍包括與認(rèn)定病種直接相關(guān)的門診檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)（需符合國家、省、市醫(yī)保藥品目錄）、必要醫(yī)用材料等。非相關(guān)病種、超適應(yīng)癥用藥、生活輔助類項(xiàng)目等不納入報(bào)銷。
就醫(yī)管理與結(jié)算方式
參保人員可選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門特治療醫(yī)院，原則上年度內(nèi)不變更。門特費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，參保人員持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人支付部分可用個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付，符合規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
四、門診特殊病種目錄查詢與辦理流程
官方查詢渠道
- 揚(yáng)州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)：政策文件、目錄公告、辦事指南。
- 國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP/網(wǎng)站：全國統(tǒng)一查詢?nèi)肟凇?/li>
- 江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、“揚(yáng)州醫(yī)?！蔽⑿殴娞枺禾峁┰诰€查詢、辦理服務(wù)。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦、社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站：現(xiàn)場咨詢與查詢。
門特申請與認(rèn)定流程
步驟辦理內(nèi)容所需材料與說明1
定點(diǎn)醫(yī)院診斷
二級及以上醫(yī)院出具疾病診斷證明、病歷資料
2
提交申請
填寫《門特病種申請表》，附相關(guān)證明材料
3
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核
一般5-10個(gè)工作日內(nèi)完成審核
4
結(jié)果反饋與備案
審核通過后，系統(tǒng)備案，享受門特待遇
常見問題與注意事項(xiàng)
- 門特與門慢區(qū)別：門特針對費(fèi)用高、需長期門診治療的重大疾病，報(bào)銷待遇更高；門慢（門診慢性病）覆蓋常見慢性病，待遇相對較低。
- 異地就醫(yī)：辦理異地備案后，可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門特待遇，報(bào)銷比例略降。
- 目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整：如遇政策調(diào)整，新增或取消病種，將通過官方渠道提前公告，參保人員應(yīng)及時(shí)關(guān)注。
2025年江蘇揚(yáng)州門診特殊病種目錄在全省統(tǒng)一框架下，結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)行科學(xué)優(yōu)化，覆蓋20余種高費(fèi)用、長期治療疾病，切實(shí)提升參保人員醫(yī)療保障水平。通過多渠道查詢、便捷辦理、動(dòng)態(tài)管理，確保政策落地見效，讓廣大患者共享醫(yī)保改革紅利，真正實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)、醫(yī)有所?！?。