身份證、社保卡、病歷資料、申請表、1寸照片
2025年黑龍江佳木斯申請門診特殊病種（門特） 需提供的資料包括：參保人身份證或社會保障卡復印件（代辦需額外提供代辦人身份證復印件）、完整病歷資料（含門診病歷、疾病診斷證明、出院記錄、輔助檢查結果等）、填寫完整的《門診特定病種待遇認定申請表》（部分情況需《門診特定病種就醫(yī)醫(yī)療機構定點表》），以及近期1寸免冠照片2張。
一、基礎身份與參保證明材料
核心身份證明
- 參保人身份證原件及復印件（正反面復印在同一頁）。
- 社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬陀〖?/strong>（無社?？商峁┽t(yī)保手冊復印件）。
- 代辦人材料：如委托他人辦理，需額外提供代辦人身份證原件及復印件。
參保狀態(tài)證明
無需單獨提供參保憑證，醫(yī)保系統將通過身份證或社?？ㄐ畔⒑蓑瀰⒈顟B(tài)（需確保醫(yī)保繳費正常）。
二、病歷與診斷相關材料
通用病歷資料
材料類型 具體要求 疾病診斷證明 由二級及以上定點醫(yī)院開具，需注明疾病名稱、診斷日期、醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。 門診/住院病歷 近6個月內的門診病歷原件或復印件；住院患者需提供出院小結（加蓋醫(yī)院病案章）。 輔助檢查報告 近3個月內的相關檢查結果，如CT、MRI、化驗單據等（需醫(yī)院蓋章）。 部分病種特殊要求
- 惡性腫瘤：需提供病理報告、手術記錄或放療/化療方案。
- 糖尿病：近1個月空腹血糖報告、近半年OGTT試驗結果、3個月內糖化血紅蛋白檢測單。
- 慢性腎功能不全：需提供腎功能檢查（血肌酐、尿素氮）及透析記錄（如適用）。
- 腦血管疾?。ㄆc）：近半年內CT或MRI報告，需注明肌力分級（低于三級）。
三、申請表格與照片
必填表格
- 《門診特定病種待遇認定申請表》：可在醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)?？苹虍數?strong>醫(yī)保經辦機構窗口領取，需填寫個人信息、病種名稱、定點醫(yī)療機構等內容，由經治醫(yī)生簽字并加蓋科室公章。
- 《門診特定病種就醫(yī)醫(yī)療機構定點表》：部分地區(qū)要求選擇1-2家定點醫(yī)院和1家定點藥店，需明確填寫并簽字確認。
照片要求
近期1寸免冠彩色照片2張（底色無特殊要求，背面注明姓名及病種）。
四、其他注意事項
材料格式
- 所有復印件需使用A4紙張，按“身份材料→病歷資料→申請表→照片”順序整理，無需裝訂。
- 診斷證明、檢查報告等關鍵材料需提供原件核驗，復印件需醫(yī)院或醫(yī)保部門蓋章。
時效要求
病歷資料及檢查報告需在有效期內（通常為3-6個月，具體按病種要求），過期需重新補充。
申請人需確保所有材料真實完整，提交至佳木斯市醫(yī)保經辦機構窗口或指定定點醫(yī)院醫(yī)?？疲瑢徍送ㄟ^后可在3個工作日內享受門特待遇。建議提前通過佳木斯市醫(yī)保局官網或咨詢電話（0454-12393）確認最新政策，避免因材料不全延誤辦理。