目錄外費用通常需由參保人個人自費承擔(dān)。
對于2025年河北保定的門診特病患者而言，醫(yī)療費用的報銷嚴(yán)格遵循國家和省級制定的基本醫(yī)療保險“三個目錄”，即藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄 。只有屬于這三個目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，才被視為“政策范圍內(nèi)”的費用，能夠按規(guī)定比例進行報銷。而發(fā)生在目錄范圍之外的費用，即“目錄外費用”，通常不納入基本醫(yī)療保險、大病保險等基金的支付范圍 。這意味著，無論患者所患門診特殊疾病的嚴(yán)重程度如何，只要是使用了目錄外的藥品、檢查或服務(wù)，這部分費用都需要患者個人承擔(dān)。雖然河北省和保定市持續(xù)致力于將更多群眾負(fù)擔(dān)重的醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷范圍，穩(wěn)步擴大醫(yī)保目錄 ，但目錄外費用的處理原則依然明確，即主要由個人自付或自費。
（一） 基本概念界定
- 政策范圍內(nèi)費用與目錄外費用 “政策范圍內(nèi)”費用是醫(yī)保報銷的基石，指完全符合國家基本醫(yī)療保險“三個目錄”規(guī)定的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施所產(chǎn)生的費用 。這部分費用在扣除起付線后，可按相應(yīng)比例由統(tǒng)籌基金支付。“目錄外費用”則是指使用了未被納入“三個目錄”的藥品、耗材或服務(wù)所產(chǎn)生的費用，例如某些新型特效藥、進口材料或特殊檢查項目 。這部分費用不計入醫(yī)保報銷基數(shù)，需要患者個人全額承擔(dān)，通常被稱為“個人自費” 。
- 個人自付與個人自費的區(qū)別 “個人自付”和“個人自費”是兩個關(guān)鍵但易混淆的概念。個人自付指的是在“政策范圍內(nèi)”的費用中，除去醫(yī)保報銷部分后，需要個人承擔(dān)的那部分費用，它包括起付線以下費用、按比例自付部分以及超過封頂線以上的合規(guī)費用?！?strong>個人自費”則特指“目錄外費用”，是完全不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的支出。對于門診特病患者，總醫(yī)療費用的個人負(fù)擔(dān) = 個人自付（政策范圍內(nèi)部分） + 個人自費（目錄外部分）。
（二） 保定市門診特病報銷政策核心
報銷范圍 保定市門診特殊疾病的報銷嚴(yán)格限定在“三個目錄”內(nèi)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用 。報銷待遇通常參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，例如一年只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn) 。具體的門診特病病種（如臟器移植、惡性腫瘤等）及其對應(yīng)的報銷目錄，由保定市醫(yī)療保障部門根據(jù)上級規(guī)定制定 。
起付標(biāo)準(zhǔn)與支付比例 根據(jù)2023年起實施的政策，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病的起付標(biāo)準(zhǔn)已降低至500元，報銷比例提高至70% 。這意味著，對于符合規(guī)定的政策范圍內(nèi)費用，患者需要先承擔(dān)500元的起付線，之后的費用按70%的比例由醫(yī)?；饒箐N，剩余30%為個人自付部分。不同級別醫(yī)院的支付比例可能有所不同 。
目錄外費用的處理 這是核心問題所在。對于門診特病治療中產(chǎn)生的目錄外費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。這部分費用屬于“個人自費”范疇，必須由患者個人全額承擔(dān) 。目前的公開信息中，并無針對保定市門診特病目錄外費用的特殊報銷或救助政策。
（三） 不同費用類型的對比
費用類型 | 定義 | 是否屬于“政策范圍內(nèi)” | 醫(yī)?；鹗欠裰Ц?/p> | 個人承擔(dān)方式 |
|---|---|---|---|---|
目錄內(nèi)費用 | 符合國家“三個目錄”的藥品、診療、服務(wù)費用 | 是 | 是 | 個人自付（起付線、按比例自付等） |
目錄外費用 | 不在“三個目錄”內(nèi)的藥品、診療、服務(wù)費用 | 否 | 否 | 個人自費（全額承擔(dān)） |
個人自付 | “政策范圍內(nèi)”費用中需個人承擔(dān)的部分 | 是（部分） | 部分支付 | 按規(guī)定比例或額度承擔(dān) |
個人自費 | “目錄外費用”及超限價等個人承擔(dān)部分 | 否 | 否 | 全額承擔(dān) |
2025年，河北保定的門診特病患者在就醫(yī)時，應(yīng)充分了解“三個目錄”的限制，對于醫(yī)生開具的目錄外藥品或檢查，需提前知曉其費用需個人自費承擔(dān)，以便做好經(jīng)濟準(zhǔn)備。雖然醫(yī)保政策持續(xù)優(yōu)化，旨在減輕群眾負(fù)擔(dān) ，但目錄外費用的責(zé)任主體依然是患者個人。