2025年，菏澤市職工醫(yī)保個人賬戶可為本人及8類近親屬支付“菏澤惠民?！北ＹM(fèi)，賬戶資金不可提取現(xiàn)金或用于非醫(yī)療消費(fèi)。
2025年山東菏澤醫(yī)保共濟(jì)賬戶使用規(guī)則明確，職工醫(yī)保參保人可通過指定平臺使用個人賬戶余額為配偶、父母、子女等近親屬繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)用，同時嚴(yán)格禁止套現(xiàn)、非醫(yī)療消費(fèi)等違規(guī)行為。賬戶使用需遵循“定向共濟(jì)、分類監(jiān)管”原則，違規(guī)者將面臨暫停結(jié)算、納入異常名單等處罰，保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。
一、使用范圍與對象
近親屬覆蓋范圍
共濟(jì)賬戶支持為配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等8類近親屬支付保費(fèi)。
表1：近親屬關(guān)系分類關(guān)系類型 具體范圍 直系親屬 父母、子女、孫輩 配偶 法定婚姻配偶 旁系親屬 兄弟姐妹、祖父母等 支付場景
- 保險繳費(fèi)：優(yōu)先用于支付“菏澤惠民?！钡妊a(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)用，2025年保費(fèi)分段為：22周歲及以下59元/年，22-50周歲99元/年，50周歲以上149元/年，特困人群29元/年。
- 醫(yī)療消費(fèi)：賬戶余額可用于定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的醫(yī)藥費(fèi)用直接結(jié)算，但禁止購買日用品、健身卡等非醫(yī)療項(xiàng)目。
二、操作流程與限制
線上操作步驟
- 關(guān)注“菏澤惠民保”微信公眾號，綁定醫(yī)保賬戶；
- 選擇參保人信息，確認(rèn)近親屬關(guān)系并上傳證明材料（如戶口本、結(jié)婚證）；
- 使用醫(yī)保個賬余額完成支付，系統(tǒng)實(shí)時扣款。
線下辦理渠道
- 攜帶雙方身份證、關(guān)系證明至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理；
- 部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持現(xiàn)場代辦共濟(jì)賬戶關(guān)聯(lián)。
使用限制
- 禁止行為：賬戶資金不得提取現(xiàn)金、不得用于非醫(yī)療消費(fèi)、不得虛構(gòu)交易套現(xiàn)。
- 違規(guī)后果：首次違規(guī)暫停醫(yī)保結(jié)算3個月；情節(jié)嚴(yán)重者納入醫(yī)保異常名單，并移送司法機(jī)關(guān)處理。
三、保障升級與政策銜接
保險責(zé)任提升
- 保額增加：總保額從350萬元提升至400萬元，責(zé)任一（住院醫(yī)療）和責(zé)任二（特藥費(fèi)用）各增加20萬元，新增質(zhì)子放療費(fèi)用10萬元保額。
- 報(bào)銷比例優(yōu)化：連續(xù)參保且未理賠者，報(bào)銷比例最高提升5%，責(zé)任一最高賠付比例達(dá)90%。
政策銜接要求
- 與基本醫(yī)保、大病保險形成“三重保障”，覆蓋住院、門診慢特病、特藥等費(fèi)用；
- 跨年度續(xù)保需在2025年3月17日前完成繳費(fèi)，保障期至2025年12月31日。
四、監(jiān)管與合規(guī)提示
動態(tài)審核機(jī)制
醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)監(jiān)測異常交易，對高頻次、大額支付行為進(jìn)行人工復(fù)核，確保資金流向合規(guī)。參保人義務(wù)
- 確保提交的親屬關(guān)系證明真實(shí)有效；
- 定期核對賬戶余額及交易記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時申訴。
2025年菏澤醫(yī)保共濟(jì)賬戶通過“定向支付+嚴(yán)格監(jiān)管”模式，既擴(kuò)大了個人賬戶使用范圍，又強(qiáng)化了基金安全。參保人需合規(guī)使用賬戶資金，優(yōu)先保障醫(yī)療需求，避免因違規(guī)操作影響醫(yī)保權(quán)益。政策進(jìn)一步優(yōu)化了“菏澤惠民保”的普惠性，為市民提供更高層次的健康保障。