46種（職工）、55種（居民）
2025年西安市門診慢特病政策涵蓋職工醫(yī)保46種、居民醫(yī)保55種病種，新增慢性阻塞性肺疾病等5類疾病，調(diào)整起付線與報(bào)銷比例，優(yōu)化認(rèn)定流程，同步推進(jìn)跨省直接結(jié)算。
一、病種范圍與分類
1. 職工醫(yī)保（46種）
- 新增病種：慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。
- 常見(jiàn)病種：高血壓伴并發(fā)癥、糖尿病伴并發(fā)癥、惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
2. 居民醫(yī)保（55種）
- 職工未覆蓋病種：X連鎖低磷佝僂病、苯丙酮尿癥等罕見(jiàn)病。
- 高額病種：透析（年度限額9萬(wàn)元）、器官移植抗排異治療（8萬(wàn)元）。
3. 病種分類對(duì)比表
| 類別 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 數(shù)量 | 46種 | 55種 |
| 新增病種 | 5種（含慢性阻塞性肺疾病） | 含罕見(jiàn)病及兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 |
| 特殊病種 | 惡性腫瘤、透析等 | 苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥 |
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 起付線
- 職工：700元/年（2026年降至600元）。
- 居民：350元/年（大骨節(jié)病、氟骨病等0起付）。
2. 支付比例
| 人群 | 普通病種 | 特殊病種（如耐藥結(jié)核?。?/strong> | 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|
| 職工 | 70% | 70%-90% | 90% |
| 居民 | 65% | 70%（如肺結(jié)核活動(dòng)期） | - |
3. 年度限額
- 職工：?jiǎn)尾》N5000-2萬(wàn)元（惡性腫瘤2萬(wàn)元）。
- 居民：?jiǎn)尾》N3000-5萬(wàn)元（透析9萬(wàn)元）。
三、資格認(rèn)定與流程
1. 認(rèn)定方式
- 一站式辦理：二級(jí)甲等及以上醫(yī)院住院后，由2名醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）簽字認(rèn)定，20個(gè)工作日內(nèi)完成。
- 異地/駐外人員：通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，需住院病歷或2次以上門診記錄。
2. 復(fù)審要求
- 職工：甲狀腺功能異常、癲癇等13種病種每2年復(fù)審。
- 居民：肺結(jié)核活動(dòng)期、耐藥性結(jié)核病等7種病種每2年復(fù)審。
四、結(jié)算與異地就醫(yī)
1. 費(fèi)用結(jié)算
- 直接結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)持醫(yī)?？?電子憑證結(jié)算，個(gè)人僅付自付部分。
- 零星報(bào)銷：異地未直接結(jié)算費(fèi)用次年1-3月由單位/社區(qū)申報(bào)。
2. 異地就醫(yī)
- 跨省直接結(jié)算：高血壓、糖尿病等5種病種支持，需提前備案。
- 待遇轉(zhuǎn)移：省內(nèi)參保轉(zhuǎn)移人員同步享受西安病種待遇，限額按剩余月份折算。
五、特殊政策
1. 長(zhǎng)處方與特藥
- 長(zhǎng)處方：慢性病處方最長(zhǎng)3個(gè)月。
- 特藥報(bào)銷：252種藥品納入醫(yī)保，居民自付5%后報(bào)銷60%。
2. 雙重保障
慢特病疊加：如惡性腫瘤可同時(shí)申請(qǐng)慢性病康復(fù)治療與特殊病放化療待遇。
2025年西安市門診慢特病政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、降低起付線、提高報(bào)銷比例，進(jìn)一步減輕參保人員負(fù)擔(dān)，政策執(zhí)行以西安市醫(yī)保局官方解釋為準(zhǔn)。
