職工醫(yī)保25種，居民醫(yī)保28種。
根據(jù)2025年連云港市的相關(guān)醫(yī)保政策信息，門(mén)診特殊病種的管理持續(xù)優(yōu)化，旨在減輕特定慢性病、重大疾病患者的長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參保人員經(jīng)規(guī)范認(rèn)定后，其在門(mén)診治療相關(guān)疾病發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可享受較高比例的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，通常不設(shè)或設(shè)有較低的起付標(biāo)準(zhǔn)，年度報(bào)銷(xiāo)額度與住院待遇合并計(jì)算，極大地緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。具體的病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是參保人員享受該項(xiàng)待遇的核心依據(jù)。
一、 門(mén)診特殊病種總體情況
覆蓋人群與病種數(shù)量 連云港市的門(mén)診特殊病保障政策根據(jù)參保類(lèi)型（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）設(shè)置了不同的病種目錄。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布的政策解讀信息，2025年，連云港市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診特殊病種包含25個(gè)病種，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診特殊病種則包含28個(gè)病種 。這表明居民醫(yī)保在門(mén)診特殊病的覆蓋范圍上可能更廣，以適應(yīng)不同參保群體的需求。
政策目標(biāo)與待遇特點(diǎn) 設(shè)立門(mén)診特殊病制度的主要目標(biāo)是減輕罹患長(zhǎng)期、嚴(yán)重慢性病患者的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。其待遇特點(diǎn)通常包括：實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診管理，確保治療的規(guī)范性；報(bào)銷(xiāo)比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，遠(yuǎn)高于普通門(mén)診統(tǒng)籌；年度最高支付限額與住院待遇共用，提供較高額度的保障 。例如，職工醫(yī)保的門(mén)診特殊病種已知實(shí)行定點(diǎn)就診，暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。
病種目錄對(duì)比分析 雖然具體的25種和28種病種的完整官方名單在公開(kāi)信息中未能直接獲取，但可以確認(rèn)部分已納入的疾病。例如，根據(jù)《連云港市慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃（2018—2025年）》，結(jié)核病已被明確納入門(mén)診特殊病種，以提高報(bào)銷(xiāo)比例并減輕患者負(fù)擔(dān) 。常見(jiàn)的門(mén)診特殊病種通常涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（需透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、精神類(lèi)疾病（如精神分裂癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等重大或長(zhǎng)期性疾病。抖音平臺(tái)信息提及連云港“慢特病”包含惡性腫瘤、慢性腎病、精神障礙、免疫性疾病等合計(jì)11種，但此信息的權(quán)威性和完整性有待核實(shí) 。
以下表格對(duì)比了職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在門(mén)診特殊病方面的關(guān)鍵信息：
對(duì)比項(xiàng)
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
信息來(lái)源
門(mén)診特殊病種數(shù)量
25個(gè)
28個(gè)
門(mén)診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)（已知信息）
暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
信息未明確
門(mén)診特殊病年度最高支付限額
與普通住院共用
信息未明確
部分已知納入病種
結(jié)核病
結(jié)核病
二、 門(mén)診特殊病的申請(qǐng)與管理
認(rèn)定流程 參保人員需要享受門(mén)診特殊病待遇，必須經(jīng)過(guò)規(guī)范的申請(qǐng)和認(rèn)定流程。通常需要由具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)臨床診斷和檢查結(jié)果，填寫(xiě)門(mén)診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表，并提交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。審核通過(guò)后，參保人員方可獲得門(mén)診特殊病待遇資格。
定點(diǎn)就醫(yī)管理門(mén)診特殊病實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理。參保人員在認(rèn)定后，需要選擇一家或少數(shù)幾家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門(mén)診特殊病的治療機(jī)構(gòu) 。在這些選定的機(jī)構(gòu)發(fā)生的、與認(rèn)定病種相關(guān)的合規(guī)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，才能按門(mén)診特殊病的政策進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。這一規(guī)定有助于規(guī)范醫(yī)療行為和費(fèi)用管理。
- 與醫(yī)保藥品目錄的銜接門(mén)診特殊病的治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，嚴(yán)格遵循國(guó)家和江蘇省的醫(yī)保藥品目錄。2025年1月1日起，新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄已正式實(shí)施，這直接影響到門(mén)診特殊病患者可報(bào)銷(xiāo)的藥品范圍 。患者需注意，即使藥品在目錄內(nèi)，也可能因適應(yīng)癥限制等原因無(wú)法報(bào)銷(xiāo) 。
連云港市2025年的門(mén)診特殊病政策在病種覆蓋和待遇保障上持續(xù)完善，特別是明確了職工醫(yī)保25種、居民醫(yī)保28種的框架 ，并將結(jié)核病等重點(diǎn)疾病納入保障以減輕患者負(fù)擔(dān) 。盡管完整的官方病種名單在公開(kāi)渠道有待進(jìn)一步查詢(xún)確認(rèn)，但該制度通過(guò)高比例報(bào)銷(xiāo)、與住院額度共用等特點(diǎn)，有效解決了重大慢性病患者的長(zhǎng)期門(mén)診費(fèi)用難題。參保人員應(yīng)關(guān)注醫(yī)保部門(mén)發(fā)布的最新文件，了解具體的病種范圍、申請(qǐng)流程和定點(diǎn)要求，以便及時(shí)享受應(yīng)有的醫(yī)療保障權(quán)益。