按實際需要，無次數(shù)上限。
2025年廣東江門門特病透析次數(shù)計算規(guī)則以患者實際臨床需要為核心，不設(shè)固定次數(shù)上限，醫(yī)保報銷參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不設(shè)起付線，個人僅需自付10%費用，其余由醫(yī)?；?/strong>按規(guī)定支付，報銷總額受年度最高支付限額約束。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人享受待遇一致，均需在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，并需提前完成門特病種備案。
一、門特病透析待遇概述
門診特定病種（簡稱門特病）是醫(yī)保為診斷明確、需長期門診治療的重大疾病設(shè)立的專項保障。慢性腎功能不全需血液透析或腹膜透析的患者，屬于門特病一類保障范圍。江門市2025年政策明確，此類透析不設(shè)起付線，報銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)，次數(shù)按實際治療需要確定，無硬性次數(shù)上限，但總費用受醫(yī)保年度最高支付限額管控。
1. 透析治療分類與適用對象
治療類型 | 適用對象 | 報銷特點 |
|---|---|---|
血液透析（血透） | 慢性腎功能不全需血透患者 | 按住院方式結(jié)算，不設(shè)起付線 |
腹膜透析（腹透） | 慢性腎功能不全需腹透患者 | 按住院方式結(jié)算，不設(shè)起付線 |
非透析治療 | 慢性腎功能不全非透析階段 | 按門特病三類，季度限額4200元（職工）或1500元（居民） |
2. 報銷比例與自付標(biāo)準(zhǔn)
參保類型 | 自付比例 | 基金支付比例 | 起付線 | 支付方式 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 10% | 90% | 無 | 按住院方式結(jié)算 |
居民醫(yī)保 | 10% | 90% | 無 | 按住院方式結(jié)算 |
3. 年度支付限額與結(jié)算周期
職工醫(yī)保年度最高支付限額（含大病保險）為82萬元，居民醫(yī)保為30萬元。透析費用納入住院年度累計支付限額，不單獨設(shè)限。跨年度未用完額度不結(jié)轉(zhuǎn)，季度內(nèi)未用完門特限額亦不結(jié)轉(zhuǎn)。
二、透析次數(shù)計算與管理規(guī)則
1. 透析次數(shù)確定原則
透析次數(shù)由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情需要、臨床診療規(guī)范及醫(yī)生評估確定，醫(yī)保不強(qiáng)制限定次數(shù)，鼓勵因病施治、合理治療。如病情需增加或減少頻次，由主治醫(yī)生調(diào)整并記錄病歷。
2. 備案與定點管理
- 備案要求：參保人需經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并完成門特病備案，方可享受待遇。
- 定點選擇：需選定一家符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行透析治療，年度內(nèi)原則上不變更。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地?zé)o需備案、選點，可直接結(jié)算；跨省需按國家及省規(guī)定執(zhí)行。
3. 費用結(jié)算與監(jiān)管
- 直接結(jié)算：在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)透析時，持社保卡或醫(yī)保電子憑證可實現(xiàn)即時結(jié)算，個人僅支付自付部分。
- 監(jiān)管要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格按臨床規(guī)范開展治療，不得虛開次數(shù)、偽造病歷，違者將承擔(dān)法律責(zé)任，醫(yī)?；鹂勺坊剡`規(guī)支付。
三、特殊情況處理
1. 多重病種疊加
參保人如同時患有多個門特病，取較高病種季度支付限額增加一定金額（職工增加360元，居民增加180元），但透析與其他一類病種不疊加計算次數(shù)，費用合并計入年度總限額。
2. 透析方式轉(zhuǎn)換
患者因病情變化需由血透轉(zhuǎn)為腹透，或反之，需由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具評估意見并重新備案，醫(yī)保待遇不變，報銷規(guī)則延續(xù)。
3. 跨年度與中斷處理
- 跨年度：新年度重新計算支付限額，上年度未用額度不結(jié)轉(zhuǎn)。
- 中斷治療：如因個人原因暫停透析，再次治療時需重新評估并確認(rèn)門特資格，待遇不受影響。
2025年廣東江門門特病透析次數(shù)以患者實際醫(yī)療需求為導(dǎo)向，醫(yī)保充分保障合理治療頻次，不設(shè)次數(shù)上限，報銷比例高，管理規(guī)范，監(jiān)管嚴(yán)格，切實減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療保障水平。