最多可選3種病種，每增加1種限額增加300元
2025年河南焦作特殊門診病種合并申請需符合門診慢特病政策要求，參保人員可申請多種特殊病種合并報銷，最多選擇3種，每增加1種年度報銷限額增加300元，報銷比例為70%（乙類藥自付10%后計算），不設(shè)起付線。
一、申請條件與病種范圍
參保資格
僅限職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診為門診慢特病病種。病種范圍
涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等68種全國統(tǒng)一病種，其中高血壓、糖尿病輕癥患者自2025年起納入保障范圍。合并規(guī)則
最多可合并3種病種，每增加1種年度限額增加300元，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保通用此規(guī)則。
二、申請材料與流程
必備材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證/社?？ā⒔肽?strong>住院病歷或門診病歷（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 醫(yī)療證明：二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需主治醫(yī)師及以上簽字）、相關(guān)檢查報告（如病理、影像結(jié)果）。
- 申請表：填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》，可通過“河南醫(yī)保”小程序下載。
辦理流程
步驟 線上辦理（推薦） 線下辦理 渠道 “國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或“河南醫(yī)?！毙〕绦?/td> 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)院醫(yī)?？?/strong> 提交材料 上傳電子版材料（掃描件或清晰照片） 提交紙質(zhì)材料原件及復(fù)印件 審核周期 5-10個工作日 15個工作日內(nèi) 結(jié)果通知 短信告知，可在線查詢電子憑證 電話或現(xiàn)場通知，領(lǐng)取紙質(zhì)憑證 注意事項
- 材料時效：診斷證明、檢查報告需為近6個月內(nèi)出具，病歷資料需包含連續(xù)治療記錄。
- 異地辦理：跨省就醫(yī)需提前辦理異地就醫(yī)備案，可通過線上平臺提交申請。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷規(guī)則
報銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：甲類病種85%，乙類病種75%，大病保險支付比例提高至90%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：統(tǒng)一按70%報銷（乙類藥自付10%后計算），年度限額與住院費用合并計算。
- 合并病種限額：基礎(chǔ)限額按最高病種計算，每增加1種疊加300元，如糖尿?。ㄏ揞~3000元）+高血壓（限額2000元），合并后年度限額為3000+300=3300元。
費用結(jié)算
- 定點醫(yī)療機構(gòu)：直接刷卡結(jié)算，僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地?zé)o需備案，跨省需備案后在聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院直接結(jié)算，未直接結(jié)算的費用需在出院后3個月內(nèi)回參保地手工報銷。
特藥管理
納入“雙通道”管理的42種特藥（如貝前列素鈉緩釋片）不設(shè)起付線，首自付比例按規(guī)定執(zhí)行后，剩余費用按病種比例報銷，計入年度限額。
四、常見問題與政策銜接
復(fù)審要求
部分病種需定期復(fù)審，如甲狀腺功能減退癥每2年復(fù)審，惡性腫瘤每5年復(fù)審，需提交近1年病歷及檢查報告。與大病保險銜接
門診慢特病合規(guī)費用納入大病保險支付范圍，起付線5000元，5001-10000元報銷65%，10001-18000元報銷70%，超過部分按50%累加，年封頂25萬元。政策咨詢
可撥打焦作市醫(yī)保局熱線或通過“河南醫(yī)?！毙〕绦虿樵?，也可到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保窗口或縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場咨詢。
參保人員需在規(guī)定時間內(nèi)提交申請材料，確保病種符合合并規(guī)則，通過審核后次月起享受待遇。建議優(yōu)先選擇線上辦理縮短審核周期，并定期關(guān)注醫(yī)保政策調(diào)整，避免因材料不全或超時影響報銷。