3-5個(gè)工作日
2025年廣東省云浮市對(duì)門(mén)診特殊病種合并申請(qǐng)流程實(shí)施優(yōu)化調(diào)整，允許參保人員將兩種及以上關(guān)聯(lián)病種合并申報(bào)，通過(guò)簡(jiǎn)化審核程序、擴(kuò)大病種覆蓋范圍、提升待遇支付比例，進(jìn)一步緩解慢性病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。此舉旨在整合診療資源，強(qiáng)化醫(yī)保政策對(duì)重大及長(zhǎng)期疾病的保障效能，同時(shí)規(guī)范臨床路徑管理。
一、政策背景與調(diào)整方向
歷史沿革
云浮市自2021年起推行門(mén)診特殊病種單病種審批制度，2023年試點(diǎn)合并申報(bào)機(jī)制，2025年正式將合并申請(qǐng)納入常態(tài)化管理。調(diào)整核心
病種范圍：新增3類(lèi)可合并病種（如糖尿病合并并發(fā)癥、高血壓合并冠心病）。
支付比例：合并病種年度支付限額提升至單病種的1.5倍。
審核時(shí)效：審批周期由15個(gè)工作日壓縮至3-5個(gè)工作日。
適用人群
云浮市職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，需提供二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明且病種符合《云浮市門(mén)診特殊病種目錄（2025版）》。
二、申請(qǐng)條件與材料清單
患者資格
同時(shí)患有兩種及以上目錄內(nèi)病種，且病種間存在臨床關(guān)聯(lián)性。
近12個(gè)月內(nèi)相關(guān)病種診療記錄完整。
材料要求
材料類(lèi)型 具體內(nèi)容 身份證明 有效身份證/社保卡復(fù)印件 診斷證明 二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的關(guān)聯(lián)病種診斷書(shū)（需加蓋公章） 病歷資料 近一年門(mén)診或住院病歷、檢查報(bào)告單 合并申請(qǐng)表 填寫(xiě)《云浮市門(mén)診特殊病種合并申請(qǐng)表》（醫(yī)保官網(wǎng)下載） 特殊情形
未成年人申請(qǐng)需監(jiān)護(hù)人簽字并提供關(guān)系證明。
異地就醫(yī)患者需額外提交就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)蓋章的費(fèi)用清單。
三、流程優(yōu)化與待遇銜接
線上辦理渠道
通過(guò)“粵醫(yī)保”小程序上傳材料電子版，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)關(guān)聯(lián)病種匹配度。
審核結(jié)果實(shí)時(shí)推送至參保人手機(jī)端，支持電子憑證打印。
待遇計(jì)算示例
病種組合 單病種年度限額（元） 合并后年度限額（元） 報(bào)銷(xiāo)比例提升幅度 糖尿病+慢性腎功能衰竭 8,000 12,000 10% 高血壓+腦梗塞后遺癥 10,000 15,000 12% 跨年度銜接
合并病種待遇自審批通過(guò)次月生效，有效期與參保年度一致，未使用額度不結(jié)轉(zhuǎn)。
四、注意事項(xiàng)與爭(zhēng)議處理
常見(jiàn)駁回原因
病種關(guān)聯(lián)性論證不足（如甲狀腺結(jié)節(jié)與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并申請(qǐng)）。
診斷證明未明確標(biāo)注病種并發(fā)或共病關(guān)系。
復(fù)核機(jī)制
對(duì)審核結(jié)果有異議者，可向云浮市醫(yī)保局提交紙質(zhì)材料復(fù)核，10個(gè)工作日內(nèi)出具最終結(jié)論。違規(guī)懲戒
偽造材料騙取待遇者，將取消當(dāng)年申請(qǐng)資格并納入醫(yī)保信用黑名單。
該政策通過(guò)整合病種管理資源，既降低了患者重復(fù)申請(qǐng)成本，又強(qiáng)化了醫(yī)保基金使用效率。未來(lái)或根據(jù)實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整可合并病種范圍及支付規(guī)則，持續(xù)優(yōu)化慢性病群體醫(yī)療保障體驗(yàn)。