覆蓋惡性腫瘤、糖尿病等16類(lèi)疾病，線(xiàn)上申請(qǐng)3個(gè)工作日內(nèi)審核
2025年寧夏門(mén)診特殊病種（門(mén)特）政策進(jìn)一步簡(jiǎn)化流程、提高報(bào)銷(xiāo)比例，符合條件的參保人員可通過(guò)線(xiàn)上或線(xiàn)下渠道提交申請(qǐng)，享受門(mén)診治療費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、申請(qǐng)條件與適用范圍
疾病范圍
- 涵蓋惡性腫瘤（含術(shù)后放化療）、慢性腎功能不全（需透析或腎移植）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、冠心病（支架術(shù)后）、高血壓（Ⅲ級(jí)高危）等16類(lèi)需長(zhǎng)期門(mén)診治療的重大疾病。
- 具體病種以寧夏醫(yī)保局發(fā)布的《門(mén)診特殊病種目錄》為準(zhǔn)。
參保要求
- 申請(qǐng)人需為寧夏城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月以上。
- 未成年人或喪失行為能力的患者可由直系親屬代辦。
二、申請(qǐng)材料準(zhǔn)備
基礎(chǔ)材料
- 身份證、社保卡原件及復(fù)印件；代辦需提供代辦人身份證及關(guān)系證明。
- 近期1寸免冠照片2張。
病情證明材料
- 確診材料：二級(jí)以上醫(yī)院出具的出院記錄、病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等。
- 治療方案：包含用藥、檢查、治療計(jì)劃的醫(yī)生診斷證明（需副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章）。
| 病種類(lèi)型 | 必須材料示例 | 特殊要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 術(shù)后病理報(bào)告、放化療記錄 | 需明確后續(xù)治療周期 |
| 糖尿病 | 糖化血紅蛋白報(bào)告、并發(fā)癥證明 | 近3個(gè)月空腹血糖監(jiān)測(cè)記錄 |
| 慢性腎功能不全 | 透析記錄或腎移植證明 | 需附腎功能檢查報(bào)告 |
三、申請(qǐng)流程
線(xiàn)上申請(qǐng)（推薦）
- 登錄寧夏醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)或“我的寧夏”APP，進(jìn)入“門(mén)特病種認(rèn)定”模塊。
- 上傳材料電子版（需清晰掃描），填寫(xiě)《門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》并提交。
- 審核時(shí)效：3個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果，通過(guò)后自動(dòng)關(guān)聯(lián)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。
線(xiàn)下申請(qǐng)
- 醫(yī)院直接辦理：在寧夏區(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧?，現(xiàn)場(chǎng)初審并蓋章。
- 醫(yī)保中心辦理：攜帶材料至參保地醫(yī)保中心窗口，領(lǐng)取《門(mén)特病種待遇認(rèn)定通知書(shū)》。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
- 起付線(xiàn)：年度累計(jì)300元（職工醫(yī)保）/500元（居民醫(yī)保）。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：職工醫(yī)保85%-90%，居民醫(yī)保70%-80%，部分高價(jià)靶向藥按談判價(jià)格報(bào)銷(xiāo)。
- 有效期：惡性腫瘤等長(zhǎng)期病種為5年，糖尿病等慢性病為3年，到期需重新申請(qǐng)。
五、注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效性：診斷證明和檢查報(bào)告需為近6個(gè)月內(nèi)出具，超期需重新開(kāi)具。
- 異地就醫(yī)：已備案的異地參保人員可在居住地定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)，但需回寧夏醫(yī)保局蓋章確認(rèn)。
- 違規(guī)處理：虛假材料或超范圍用藥將暫停待遇1-3年，并追回違規(guī)費(fèi)用。
寧夏門(mén)特政策通過(guò)線(xiàn)上化審核和病種動(dòng)態(tài)調(diào)整，大幅減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議參保人員定期關(guān)注寧夏醫(yī)保局官網(wǎng)或微信公眾號(hào)，及時(shí)獲取政策更新信息，確保待遇銜接順暢。