根據(jù)2025年山東聊城地區(qū)門(mén)診特殊疾病(門(mén)特)申請(qǐng)要求,所需材料如下:
一、基礎(chǔ)必備材料
身份證明
本人有效身份證原件及復(fù)印件,未成年人需提供戶(hù)口簿。
醫(yī)保憑證
社??ǎㄐ柁k理醫(yī)保關(guān)聯(lián))或醫(yī)保電子憑證,用于費(fèi)用結(jié)算。
申請(qǐng)表
《門(mén)診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》,需由主診醫(yī)生(副主任醫(yī)師及以上)簽字蓋章,部分地區(qū)支持線(xiàn)上申請(qǐng)。
照片
1寸近期免冠照片2張,用于身份驗(yàn)證和存檔。
二、醫(yī)療相關(guān)材料
病歷資料
近兩年二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷、門(mén)診病歷或疾病診斷證明,需加蓋公章。
檢查報(bào)告
根據(jù)病種要求提供CT、核磁、病理切片等專(zhuān)項(xiàng)檢查報(bào)告(如腫瘤需病理報(bào)告、影像資料)。
治療記錄
放化療、手術(shù)等治療過(guò)程的記錄單,需與病歷同步提交。
三、其他補(bǔ)充材料
專(zhuān)項(xiàng)材料
腫瘤類(lèi)病種需病理報(bào)告、放化療記錄及基因檢測(cè)結(jié)果;器官移植術(shù)后需手術(shù)記錄和抗排異治療病歷。
慢性?。ㄈ缣悄虿?、高血壓)需多次血糖/血壓監(jiān)測(cè)記錄及并發(fā)癥檢查報(bào)告(如心電圖、腎功能報(bào)告)。
確認(rèn)書(shū)
部分地區(qū)需提供《門(mén)診慢性病確認(rèn)書(shū)》,可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保官網(wǎng)或慢病服務(wù)中心領(lǐng)取。
四、注意事項(xiàng)
地區(qū)差異 :具體材料可能因政策調(diào)整略有不同,建議提前咨詢(xún)聊城當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
線(xiàn)上辦理 :部分醫(yī)院支持線(xiàn)上提交材料,需上傳掃描件并確保蓋章齊全。
請(qǐng)根據(jù)實(shí)際病種要求準(zhǔn)備相應(yīng)材料,并按時(shí)提交申請(qǐng)。