2025年1月31日
2025年，福建泉州關(guān)于特殊門(mén)診、急診及特病（通常指門(mén)診慢特病）的認(rèn)定政策正處于關(guān)鍵的過(guò)渡階段。根據(jù)最新政策，泉州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診特殊病種政策將設(shè)置過(guò)渡期至2025年1月31日，此后將自動(dòng)取消，實(shí)現(xiàn)門(mén)診保障由“病種保障”向“費(fèi)用保障”過(guò)渡 。在過(guò)渡期內(nèi)，原有的特殊病種相關(guān)政策保持不變，參保人員仍可按規(guī)定申請(qǐng)認(rèn)定和享受待遇 。對(duì)于急診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，通常按住院或相應(yīng)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，不單獨(dú)設(shè)立“急診特病認(rèn)定”，其費(fèi)用可納入年度醫(yī)療總費(fèi)用，影響后續(xù)的保障待遇。2025年的核心是把握住2025年1月31日這一關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，完成相關(guān)慢特病的認(rèn)定和登記。
一、 政策背景與總體方向
泉州醫(yī)保改革的總體方向是優(yōu)化門(mén)診保障機(jī)制，逐步取消按病種認(rèn)定的傳統(tǒng)模式，轉(zhuǎn)向更注重實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出的保障方式。
- 改革目標(biāo)：泉州市正穩(wěn)妥推進(jìn)取消職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門(mén)診特殊病種政策，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)門(mén)診保障由“病種保障”向“費(fèi)用保障”過(guò)渡 。這意味著未來(lái)的報(bào)銷(xiāo)將更多依據(jù)個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用總額，而非特定疾病診斷。
- 過(guò)渡期安排：為確保平穩(wěn)過(guò)渡，泉州市設(shè)置了明確的過(guò)渡期。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門(mén)診特殊病種政策過(guò)渡期至2025年1月31日，到期后自動(dòng)取消 。過(guò)渡期間，相關(guān)政策保持不變，參保人員待遇認(rèn)定有效期也統(tǒng)一設(shè)置為2025年1月31日 。
- 未來(lái)模式：在新的保障模式下，過(guò)渡期間門(mén)診特殊病種的費(fèi)用將參照住院管理，其最高支付限額與住院費(fèi)用合并計(jì)算 。
二、 2025年認(rèn)定條件與病種范圍
在2025年1月31日過(guò)渡期結(jié)束前，認(rèn)定條件和病種范圍基本沿用舊有規(guī)定。
- 基本參保要求：申請(qǐng)人必須是泉州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人 。
- 病種目錄：調(diào)整后，泉州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特殊病種共有34種 。這些病種通常包括需要長(zhǎng)期治療、費(fèi)用較高的慢性病和特殊疾病，如惡性腫瘤門(mén)診治療、高血壓、糖尿病等 。具體的34種病種目錄需參照泉州市醫(yī)療保障局發(fā)布的官方文件。
- 申請(qǐng)材料：申請(qǐng)認(rèn)定需要提供與所申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、疾病診斷證明或出院小結(jié)等醫(yī)學(xué)證明材料 。部分情況可能需要填寫(xiě)《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》并由指定醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生審核蓋章 。
三、 認(rèn)定流程與辦理方式
2025年初，認(rèn)定流程主要通過(guò)線下和線上兩種渠道進(jìn)行。
- 線下辦理：參保人員可前往具有認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由相應(yīng)專(zhuān)科的主治及以上職稱(chēng)的醫(yī)生進(jìn)行診斷評(píng)估，填寫(xiě)申請(qǐng)表并提交相關(guān)病歷資料，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后完成認(rèn)定 。
- 線上辦理：為方便群眾，泉州市也開(kāi)通了線上申請(qǐng)渠道。參保人員可通過(guò)“閩政通”APP進(jìn)入“醫(yī)保服務(wù)”專(zhuān)區(qū)，選擇“門(mén)診慢特病病種申請(qǐng)”模塊，按要求填寫(xiě)信息并上傳材料進(jìn)行提交 。也可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“國(guó)家異地就醫(yī)備案”微信小程序等渠道辦理 。
- 結(jié)果查詢：申請(qǐng)?zhí)峤缓?，參保人員可通過(guò)“閩政通”APP或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP中的“我的辦件”等功能查詢辦理進(jìn)度和結(jié)果 。
四、 待遇享受與注意事項(xiàng)
在過(guò)渡期內(nèi)，已認(rèn)定的慢特病患者可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
- 待遇有效期：所有特殊病種待遇認(rèn)定的有效期統(tǒng)一設(shè)置為2025年1月31日 。這意味著在此日期后，原有的按病種報(bào)銷(xiāo)政策將終止。
- 費(fèi)用結(jié)算：在2025年1月31日前，已認(rèn)定的慢特病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)，起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額按原有政策執(zhí)行 。
重要提醒：鑒于政策即將取消，尚未完成認(rèn)定的符合條件的參保人員應(yīng)盡快在2025年1月31日前完成申請(qǐng)和認(rèn)定，以確保在過(guò)渡期結(jié)束前能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。2025年1月31日后，新的門(mén)診保障機(jī)制將取代現(xiàn)行的特殊病種認(rèn)定制度。
隨著2025年1月31日這一關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的臨近，泉州的特殊門(mén)診保障模式正經(jīng)歷深刻變革。在過(guò)渡期內(nèi)，原有的慢特病認(rèn)定政策依然有效，參保人員應(yīng)抓緊時(shí)間完成申請(qǐng)。此后，醫(yī)保體系將轉(zhuǎn)向更公平、更注重實(shí)際負(fù)擔(dān)的“費(fèi)用保障”新時(shí)代，這要求公眾及時(shí)了解政策變化，調(diào)整就醫(yī)和報(bào)銷(xiāo)預(yù)期，以更好地適應(yīng)新的醫(yī)療保障環(huán)境。