20-60元起付標(biāo)準(zhǔn)，50%-70%報(bào)銷比例，6000元年支付限額
2025年云南臨滄門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶扣款采用本人優(yōu)先、共濟(jì)補(bǔ)充的分層支付模式，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，先使用本人醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)統(tǒng)籌基金報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，優(yōu)先從本人個(gè)人賬戶支付，本人賬戶余額不足時(shí)，自動(dòng)從已綁定的共濟(jì)授權(quán)人個(gè)人賬戶中按余額從多到少順序扣除，實(shí)現(xiàn)家庭成員間的醫(yī)保資金互助共濟(jì)。
一、門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶扣款基本規(guī)則
扣款順序與條件 門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶扣款遵循嚴(yán)格的順序規(guī)則，首先使用參保人本人個(gè)人賬戶資金，只有當(dāng)本人賬戶余額為零時(shí)，系統(tǒng)才會(huì)自動(dòng)啟動(dòng)共濟(jì)賬戶扣款程序。共濟(jì)授權(quán)人有多人時(shí)，系統(tǒng)默認(rèn)按照個(gè)人賬戶余額從多到少的順序依次扣款，確保資金使用效率最大化。扣款前提是參保人與共濟(jì)授權(quán)人必須均為云南省基本醫(yī)保參保人，且處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)，同時(shí)已完成共濟(jì)綁定手續(xù)。
扣款適用范圍與對(duì)象 共濟(jì)賬戶扣款適用于參保人員本人及其近親屬（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)產(chǎn)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用?？劭顖?chǎng)景覆蓋普通門診、門診慢性病、門診特殊疾病等各類門診就醫(yī)情形，以及符合規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材購(gòu)買支出。
扣款金額計(jì)算方式 門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶扣款金額基于醫(yī)療費(fèi)用總額扣除統(tǒng)籌基金報(bào)銷部分后的個(gè)人自付金額計(jì)算。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例存在差異，直接影響個(gè)人自付金額和共濟(jì)賬戶扣款額度。具體計(jì)算公式為：個(gè)人自付金額=（醫(yī)療費(fèi)用總額-起付標(biāo)準(zhǔn)）×（1-報(bào)銷比例），該金額即為共濟(jì)賬戶需要扣款的金額。
各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用扣款標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比表
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 | 統(tǒng)籌基金年支付限額（元） | 共濟(jì)賬戶適用場(chǎng)景 |
|---|---|---|---|---|---|
一級(jí)及以下 | 20 | 60% | 70% | 6000 | 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室 |
二級(jí) | 40 | 55% | 65% | 6000 | 縣級(jí)醫(yī)院、區(qū)級(jí)醫(yī)院 |
三級(jí) | 60 | 50% | 60% | 6000 | 市級(jí)以上醫(yī)院、省級(jí)醫(yī)院 |
二、個(gè)人賬戶資金來(lái)源與劃入標(biāo)準(zhǔn)
在職職工個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn) 在職職工個(gè)人賬戶資金按月劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)的2%。這部分資金是共濟(jì)賬戶扣款的主要來(lái)源，可用于支付本人及近親屬的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶資金累積無(wú)上限，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，為家庭成員提供長(zhǎng)期醫(yī)療保障。
退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn) 退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，考慮老年人醫(yī)療支出較高的實(shí)際情況，劃入標(biāo)準(zhǔn)分為兩檔：70周歲以下退休人員每月劃入106元，70周歲及以上退休人員每月劃入142元。退休人員的個(gè)人賬戶資金同樣可用于共濟(jì)，為子女或其他家庭成員提供醫(yī)療費(fèi)用支持。
個(gè)人賬戶共濟(jì)綁定方式 個(gè)人賬戶共濟(jì)綁定可通過(guò)線上線下兩種方式完成。線下方式需參保職工（授權(quán)人）到所屬統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳，攜帶身份證和醫(yī)保憑證，將所需綁定人員（使用人）的信息交由經(jīng)辦服務(wù)人員辦理，并簽署承諾書(shū)。線上方式則通過(guò)"云南醫(yī)保"微信/支付寶小程序或一部手機(jī)辦事通，點(diǎn)擊首頁(yè)"個(gè)人賬戶共濟(jì)綁定"，填寫使用人信息并簽署承諾書(shū)即可完成綁定。
個(gè)人賬戶劃入與使用對(duì)比表
參保人員類型 | 劃入標(biāo)準(zhǔn) | 劃入頻率 | 資金來(lái)源 | 共濟(jì)使用權(quán)限 | 賬戶余額管理 |
|---|---|---|---|---|---|
在職職工 | 月繳費(fèi)基數(shù)的2% | 按月 | 個(gè)人繳費(fèi) | 可授權(quán)給近親屬使用 | 無(wú)上限，可結(jié)轉(zhuǎn) |
70歲以下退休人員 | 106元/月 | 按月 | 統(tǒng)籌基金 | 可授權(quán)給近親屬使用 | 無(wú)上限，可結(jié)轉(zhuǎn) |
70歲及以上退休人員 | 142元/月 | 按月 | 統(tǒng)籌基金 | 可授權(quán)給近親屬使用 | 無(wú)上限，可結(jié)轉(zhuǎn) |
三、門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶扣款操作流程
就醫(yī)結(jié)算時(shí)的扣款流程 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，需使用本人醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）進(jìn)行結(jié)算。系統(tǒng)首先計(jì)算統(tǒng)籌基金應(yīng)報(bào)銷金額，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后按相應(yīng)比例報(bào)銷，剩余個(gè)人自付部分優(yōu)先從本人個(gè)人賬戶扣除。本人賬戶余額不足時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)查詢已綁定的共濟(jì)授權(quán)人賬戶，按余額從多到少順序扣除，直至支付全部個(gè)人自付金額。整個(gè)扣款過(guò)程實(shí)時(shí)完成，參保人員可在結(jié)算單上清晰看到各項(xiàng)扣款明細(xì)。
共濟(jì)賬戶扣款限制與注意事項(xiàng) 共濟(jì)賬戶扣款存在一定的限制條件，單日累計(jì)轉(zhuǎn)賬不超過(guò)2000元，每日22:00至次日6:00暫停服務(wù)。共濟(jì)賬戶資金僅可用于支付醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付部分，不得提取現(xiàn)金或用于其他消費(fèi)。使用共濟(jì)賬戶時(shí)，仍需使用患者本人醫(yī)?？ńY(jié)算，醫(yī)保錢包資金僅用于支付個(gè)人承擔(dān)部分，不影響統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例和金額。共濟(jì)授權(quán)人可隨時(shí)通過(guò)線上渠道查詢賬戶資金使用情況和余額。
特殊情形下的扣款處理 在跨省就醫(yī)、異地就醫(yī)等特殊情形下，共濟(jì)賬戶扣款規(guī)則略有不同。臨滄市已開(kāi)通"醫(yī)保錢包"功能，支持跨省家庭共濟(jì)使用，但要求收款方在當(dāng)?shù)貐⒓踊踞t(yī)保并開(kāi)通醫(yī)保錢包賬戶。對(duì)于長(zhǎng)期異地居住人員，可通過(guò)"國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)"APP進(jìn)行共濟(jì)賬戶管理和扣款操作，單日最高可轉(zhuǎn)賬2000元（單筆不超過(guò)2000元）。在電子處方流轉(zhuǎn)情況下，執(zhí)行與開(kāi)具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。
共濟(jì)賬戶扣款特殊情形處理表
特殊情形 | 扣款規(guī)則 | 操作平臺(tái) | 限制條件 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|---|
跨省共濟(jì) | 需收款方開(kāi)通醫(yī)保錢包賬戶 | 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP | 單日轉(zhuǎn)賬不超過(guò)2000元 | 每日22:00至次日6:00暫停服務(wù) |
異地就醫(yī) | 執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保政策 | 云南醫(yī)保小程序/一部手機(jī)辦事通 | 需提前辦理異地就醫(yī)備案 | 報(bào)銷比例可能有所不同 |
電子處方流轉(zhuǎn) | 執(zhí)行開(kāi)具處方醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn) | 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方系統(tǒng) | 需確保醫(yī)療安全 | 處方有效期內(nèi)可多次使用 |
多授權(quán)人共濟(jì) | 按賬戶余額從多到少順序 | 各醫(yī)保結(jié)算平臺(tái) | 需提前完成所有授權(quán)人綁定 | 授權(quán)人可隨時(shí)解除綁定 |
2025年云南臨滄門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶扣款機(jī)制通過(guò)科學(xué)合理的扣款順序、差異化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、靈活的個(gè)人賬戶劃入方式以及便捷的線上線下綁定流程，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保資金的家庭共濟(jì)和高效利用，既減輕了參保人員個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，又提高了醫(yī)?；鹗褂眯?，體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)"人人為我、我為人人"的共濟(jì)互助本質(zhì)。