85%-90%和60%-65%分別為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門診特病報銷比例，參保人員可在二級及以上公立定點醫(yī)療機構(gòu)"一站式"申請認(rèn)定，享受無起付線、參照住院待遇的報銷政策。

江西省門診特病政策是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，為患有特定慢性病和特殊疾病的參保人員提供了重要的醫(yī)療費用保障。2025年，江西省進一步優(yōu)化了門診特病管理服務(wù)，簡化了申請流程，提高了報銷比例，擴大了病種范圍，使參保人員能夠更加便捷地享受醫(yī)療保障待遇。

（一）門診特病申請與認(rèn)定

1. 申請條件與流程 參保人員需經(jīng)確診患有《江西省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》中的疾病，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或受委托的定點醫(yī)療機構(gòu)提交認(rèn)定申請。申請時需提供身份證明、病歷資料及相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料。全省已將門診特病認(rèn)定權(quán)限下放至二級及以上公立定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員在住院治療期間可"一站式"申請，無需往返奔波。

   表：江西省門診特病申請所需材料

   材料類型	具體內(nèi)容	適用病種
   基礎(chǔ)材料	身份證復(fù)印件、申請表	所有病種
   疾病證明	三級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明書	所有病種
   檢查報告	病理報告、影像學(xué)報告、化驗單等	根據(jù)病種需要
   治療記錄	近三年內(nèi)的治療記錄、用藥記錄	惡性腫瘤、器官移植等

2. 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與時效 江西省實行統(tǒng)一的門診特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，對門診檢查可明確診斷的疾病，不將住院作為認(rèn)定必要條件。認(rèn)定通過后，Ⅰ類門診特病長期有效，Ⅱ類門診特病根據(jù)疾病特點設(shè)定待遇享受期限。參保人員可通過"江西人社"APP、"贛服通"等平臺查詢認(rèn)定結(jié)果，一般7個工作日內(nèi)可獲得通知。

（二）門診特病使用與報銷

1. 就醫(yī)購藥選擇 參保人員可自行選擇符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥，或憑處方在定點零售藥店購藥。目前，江西省已將門診特病定點資格下放至符合條件的一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，方便患者"家門口"就近就醫(yī)。高血壓、糖尿病等10種門診特病已實現(xiàn)跨省直接結(jié)算，參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，可在全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算。

   表：江西省門診特病就醫(yī)購藥選擇

   就醫(yī)購藥方式	適用范圍	優(yōu)勢特點
   定點醫(yī)療機構(gòu)	所有病種	可獲得專業(yè)診療服務(wù)
   定點零售藥店	主要為Ⅱ類病種	方便快捷，適合長期用藥
   跨省就醫(yī)	10種特定病種	解決異地就醫(yī)問題
   長期處方	病情穩(wěn)定患者	一次處方藥量可達12周

2. 報銷比例與限額 門診特病不設(shè)起付線，報銷比例參照就診醫(yī)療機構(gòu)住院待遇執(zhí)行。職工醫(yī)保報銷比例不低于85%，居民醫(yī)保報銷比例不低于60%。Ⅰ類門診特病年度基金最高支付限額按住院待遇執(zhí)行，Ⅱ類門診特病年度基金最高支付限額由各統(tǒng)籌區(qū)確定。例如，慢性腎功能衰竭患者基本醫(yī)保年度最高支付限額為10萬元，還可納入大病保險保障范圍，年度最高支付限額不低于25萬元。

（三）門診特病病種分類

1. 病種范圍與分類 江西省已將67個病種納入門診特病病種目錄，包括35個基礎(chǔ)病種和32個拓展病種?；A(chǔ)病種全省統(tǒng)一，拓展病種由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)實際情況選擇納入。門診特病分為Ⅰ類和Ⅱ類，Ⅰ類主要包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植后抗排異治療等重大疾??；Ⅱ類主要包括高血壓、糖尿病、冠心病等常見慢性病。

   表：江西省門診特病主要病種分類

   病種類型	代表病種	報銷特點	治療特點
   Ⅰ類病種	惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療	報銷比例高，限額高	需長期治療，費用高
   Ⅱ類病種	高血壓、糖尿病、冠心病	報銷比例適中，限額適中	需長期用藥，定期復(fù)查
   拓展病種	各地根據(jù)實際情況選擇	報銷政策由各統(tǒng)籌區(qū)確定	因地制宜，滿足地方需求

2. 多病種參保管理 參保人員辦理多個Ⅱ類門診特病的，年度基金最高支付限額由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。對于確有需要的患者，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診治醫(yī)生評估后，一次處方藥量可延長至12周，醫(yī)保可實行按長期處方結(jié)算，減少患者往返醫(yī)療機構(gòu)的次數(shù)。

江西省門診特病政策通過簡化申請流程、提高報銷比例、擴大就醫(yī)選擇、優(yōu)化病種分類等措施，為參保人員提供了更加便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)，有效減輕了患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩墙魇♂t(yī)療保障體系的重要組成部分。