職工醫(yī)保70%-87%，居民醫(yī)保70%-75%
2025年山西省門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)政策實(shí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分類(lèi)設(shè)置報(bào)銷(xiāo)比例，不設(shè)起付線(xiàn)，按病種類(lèi)型（門(mén)診特殊疾病/慢性?。┖投~/非定額管理方式確定具體比例，并設(shè)置年度支付限額。
一、報(bào)銷(xiāo)比例與支付限額
1. 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
- 非定額病種：在職職工85%，退休職工87%；
- 定額病種：統(tǒng)一按80%報(bào)銷(xiāo)；
- 門(mén)診特殊疾病：納入職工醫(yī)保年度最高支付限額，不單獨(dú)設(shè)限；
- 門(mén)診慢性病：按病種設(shè)置月度支付限額（如糖尿病300元/月）。
2. 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
- 非定額病種：75%；
- 定額病種：70%；
- 門(mén)診特殊疾病：參照住院管理，納入居民醫(yī)保年度最高支付限額；
- 門(mén)診慢性病：按病種設(shè)置月度限額（如糖尿病300元/月、腎病綜合征375元/月）。
3. 特殊病種專(zhuān)項(xiàng)政策
- 10種高額醫(yī)療費(fèi)用病種（如惡性腫瘤門(mén)診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等）：職工醫(yī)保90%，居民醫(yī)保80%；
- “雙通道”藥品：定點(diǎn)藥店或門(mén)診購(gòu)買(mǎi)特定藥品（如曲妥珠單抗）按70%報(bào)銷(xiāo)，其他藥品60%。
二、病種范圍與分類(lèi)
1. 全省統(tǒng)一46種病種
| 類(lèi)型 | 病種數(shù)量 | 代表性病種 |
|---|---|---|
| 門(mén)診特殊疾病 | 11種 | 惡性腫瘤門(mén)診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、血友病、重性精神疾病等 |
| 門(mén)診慢性病 | 35種 | 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、冠心病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病等 |
2. 多病種疊加規(guī)則
- 多個(gè)特殊疾病：累計(jì)納入年度最高支付限額；
- 多個(gè)慢性病：以最高限額病種為基礎(chǔ)，其他病種按50%疊加；
- 混合病種：特殊疾病按年度限額，慢性病按最高病種限額執(zhí)行。
三、辦理流程與異地就醫(yī)
1. 申請(qǐng)途徑
- 線(xiàn)上：通過(guò)“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)或公共服務(wù)網(wǎng)廳提交材料（身份證、病歷、檢查報(bào)告等）；
- 線(xiàn)下：攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)（如三甲醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）申請(qǐng)。
2. 辦理時(shí)限
- 即時(shí)辦結(jié)：惡性腫瘤、尿毒癥透析等診斷明確病種，當(dāng)日受理當(dāng)日辦結(jié)；
- 常規(guī)辦理：每月1-20日提交申請(qǐng)，次月1日起享受待遇，辦結(jié)時(shí)限不超過(guò)20個(gè)工作日。
3. 異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)異地：定額病種可在任意定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，非定額病種需在二甲以上醫(yī)院結(jié)算；
- 跨省異地：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等5種病種可全國(guó)直接結(jié)算，其他病種需回參保地報(bào)銷(xiāo)。
2025年山西省門(mén)診慢特病政策通過(guò)統(tǒng)一病種范圍、提高報(bào)銷(xiāo)比例、取消起付線(xiàn)及優(yōu)化異地結(jié)算等措施，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員可根據(jù)自身醫(yī)保類(lèi)型、病種及就醫(yī)需求，通過(guò)線(xiàn)上或線(xiàn)下渠道申請(qǐng)待遇，并關(guān)注月度/年度支付限額，合理規(guī)劃醫(yī)療費(fèi)用。