46種病種，居民醫(yī)保70%、職工醫(yī)保最高87%報銷比例
2025年山西門診慢特病檢查項目報銷范圍覆蓋與認定病種相關的檢查、檢驗等醫(yī)療費用，需符合基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目目錄，乙類項目按住院政策先行自付，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，職工醫(yī)保最高支付87%，門診特殊疾病不設單獨年度限額，門診慢性病按病種設置月度限額。
一、病種范圍及分類
1. 病種分類及數量
全省統(tǒng)一納入46種門診慢特病，分為兩類：
- 門診特殊疾病（11種）：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結核病、重性精神疾?。ê穹至寻Y等）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）。
- 門診慢性?。?5種）：糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）、高血壓3級（極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病等。
2. 互斥病種規(guī)則
部分病種不可同時享受待遇，例如：
- 尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）
- 慢性阻塞性肺疾病與支氣管哮喘/肺源性心臟病
- 肝硬化（失代償期）與病毒性肝炎
二、報銷標準
1. 起付線與支付比例
| 醫(yī)保類型 | 起付線 | 支付比例 | 乙類項目 |
|---|---|---|---|
| 居民醫(yī)保 | 不設 | 70%（門診特殊疾病/慢性病統(tǒng)一比例） | 按住院政策先行自付 |
| 職工醫(yī)保 | 不設 | 定額病種80%；非定額病種在職85%、退休87% | 按住院政策先行自付 |
2. 支付限額
- 門診特殊疾病：不單獨設年度限額，納入醫(yī)保年度最高支付限額（參照住院管理）。
- 門診慢性病：按病種設置月度限額，例如：
- 糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）：300元/月
- 腎病綜合征（原發(fā)性）：375元/月
- 慢性阻塞性肺疾?。?40元/月
3. 多病種疊加規(guī)則
- 多個特殊疾病：累計按年度最高支付限額執(zhí)行。
- 多個慢性病：在最高限額病種基礎上，其他病種按50%疊加。
- 混合病種：特殊疾病按年度限額，慢性病按最高病種限額執(zhí)行。
三、辦理與結算
1. 申請途徑
- 線上：通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣蚬卜站W廳提交材料（身份證、病歷、檢查報告等）。
- 線下：至定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門申請（如三甲醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）。
2. 辦理時限
- 即時辦結病種：惡性腫瘤、尿毒癥透析等診斷明確病種，當日辦結。
- 其他病種：每月1-20日申請，次月1日起享受待遇，受理至辦結不超過20個工作日。
3. 異地就醫(yī)結算
- 省內異地：定額病種可在任意定點醫(yī)療機構直接結算；非定額病種需在二甲以上醫(yī)院結算。
- 跨省異地：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異治療5種疾病可全國直接結算，其他病種需回參保地報銷。
四、政策銜接與監(jiān)管
1. 新舊政策過渡
- 2025年前已準入患者按“老人老辦法”執(zhí)行，2027年底前逐步過渡到全省統(tǒng)一待遇標準。
- 新增病種（如再生障礙性貧血）按新規(guī)執(zhí)行。
2. 基金監(jiān)管
- 費用范圍限定為與認定病種相關的合規(guī)醫(yī)療費用，不符合臨床診療規(guī)范的費用不予報銷。
- 定點醫(yī)療機構需保存病歷、處方等資料，確保診療可追溯，違規(guī)行為將按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》處理。
2025年山西門診慢特病政策通過統(tǒng)一病種范圍、優(yōu)化報銷比例和簡化辦理流程，進一步減輕參?；颊唛T診負擔。參保人員需注意病種互斥規(guī)則及異地就醫(yī)結算要求，通過線上線下渠道及時申請，確保合規(guī)醫(yī)療費用按標準報銷。