38類特定疾病納入門診特殊病種保障范圍，審核流程縮短至15個工作日內(nèi)
2025年廣西防城港市對門診特殊病種申請標準進行優(yōu)化調整，明確將惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等38類重大或長期疾病納入保障體系，申請人需通過定點醫(yī)療機構初審后提交醫(yī)保經(jīng)辦機構核定，待遇標準按病種分檔支付，年度報銷限額最高達20萬元。

（一）申請條件與病種范圍

1. 適用人群

   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人員

   • 患有《防城港市基本醫(yī)療保險門診特殊病種目錄》內(nèi)疾病且病情符合臨床診斷標準

   • 需長期門診治療且醫(yī)療費用負擔較重

2. 病種分類與支付限額

   病種類別	典型疾病示例	年度報銷限額
   一類（重大疾病）	惡性腫瘤、器官移植術后抗排異	15萬-20萬元
   二類（慢性病）	糖尿病并發(fā)癥、慢性腎功能衰竭	8萬-12萬元
   三類（特殊治療）	血友病、再生障礙性貧血	5萬-8萬元

（二）申請材料與流程

1. 必備材料清單

   • 醫(yī)學診斷證明書（需二級及以上醫(yī)療機構蓋章）

   • 病史記錄、檢查報告（近6個月內(nèi)有效）

   • 身份證明及醫(yī)保參保憑證

   • 填寫《門診特殊病種申請認定表》

2. 審核流程及時限

   申請途徑	提交機構	審核時限	結果通知方式
   線下窗口	區(qū)/縣級醫(yī)保中心	15個工作日	短信或電話
   線上平臺	市醫(yī)保政務網(wǎng)	10個工作日	系統(tǒng)推送
   醫(yī)療機構代提交	指定三級醫(yī)院	7個工作日	醫(yī)院窗口領取

（三）待遇支付與管理要求

1. 支付比例與結算方式

   • 一類病種：在職職工報銷85%，退休人員90%；居民醫(yī)保報銷70%

   • 二類、三類病種：在職職工報銷75%-80%，居民醫(yī)保報銷60%-65%

   • 超出年度限額部分可申請醫(yī)療救助

2. 動態(tài)管理機制

   • 每年需重新提交病情復查資料以維持資格

   • 未通過年度復核者待遇暫停，符合條件后可重新申請

   • 弄虛作假者取消資格并追回已報銷費用

政策通過精準劃分病種等級、簡化申請材料、縮短審核周期，顯著提升醫(yī)療保障效率。參保人可通過定點醫(yī)療機構指導申報、線上平臺自助查詢進度，確保待遇及時兌現(xiàn)。