68種病種、5-10個工作日審核、線上線下雙通道辦理
2025年河南新鄉(xiāng)辦理門診特病需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄范圍、提供二級及以上醫(yī)院診斷材料三大核心條件，職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請，審核通過后享受不設起付線的醫(yī)保報銷待遇。
一、參保與病種條件
參保要求
需為新鄉(xiāng)市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且繳費狀態(tài)正常，斷繳人員需按規(guī)定補繳并度過待遇等待期。
病種范圍
- 職工醫(yī)保：涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等28個病種，其中精神分裂癥等重性精神病不設月支付限額，慢性腎功能衰竭（非透析）月限額1200元。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：包含35個病種，如肝硬化失代償期（月限額256元）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（月限額300元）、糖尿病并發(fā)癥（月限額280元）等，具體病種及限額可通過“河南醫(yī)保”小程序查詢。
二、材料準備清單
基礎材料
- 身份證原件及復印件、醫(yī)保電子憑證或社?？?；
- 近期1寸免冠白底照片（電子版+紙質(zhì)版各2張）；
- 《新鄉(xiāng)市醫(yī)療保障門診特定藥品申請表》（需主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。
病種專項材料
病種類型 必需材料 時效要求 高血壓/糖尿病 非同日3次血壓記錄、空腹血糖報告、糖化血紅蛋白檢測（≥6.5%） 近6個月內(nèi) 惡性腫瘤 病理檢查報告、CT/MRI影像學報告、住院病歷（含出院小結） 近2年內(nèi) 器官移植術后 手術記錄、抗排異用藥清單、近期肝腎功能檢查報告 治療周期內(nèi)（1年） 精神類疾病 精神病?？漆t(yī)院診斷證明、3次以上門診治療記錄 近1年內(nèi)
三、辦理流程
線上辦理（推薦）
- 平臺入口：登錄“國家醫(yī)保服務平臺”APP → 選擇“門診慢特病申請” → 上傳材料（身份證、病歷、檢查報告掃描件）。
- 審核時效：5-10個工作日出結果，通過后可下載電子特病證，直接在定點醫(yī)藥機構結算。
線下辦理
- 醫(yī)院直辦：在二級及以上醫(yī)院住院的患者，出院時可通過醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，由醫(yī)院初審后報醫(yī)保局復核（15個工作日內(nèi)辦結）。
- 醫(yī)保局辦理：攜帶材料到參保地醫(yī)保中心填寫申請表，審核通過后領取《特殊病種門診專用病歷》。
四、待遇與管理
報銷標準
- 職工醫(yī)保：甲類病種支付比例85%，乙類病種75%，大病保險支付比例90%；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：普通門診特病報銷比例60%-80%，惡性腫瘤、尿毒癥等8種重癥報銷比例90%，不設起付線。
定點管理
- 需選定1家定點醫(yī)療機構和1家雙通道定點藥店（同一統(tǒng)籌區(qū)），一年可變更一次；
- 特藥實行“處方流轉(zhuǎn)”，由定點醫(yī)院醫(yī)師開具電子處方后，可到選定藥店購藥。
復審要求
甲狀腺功能減退癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病種需每2年復審，提供近1年病歷及檢查報告；惡性腫瘤等重癥5年復審一次，未按時復審將暫停待遇。
2025年新鄉(xiāng)門診特病政策進一步優(yōu)化了病種范圍與辦理流程，參保人員可通過線上平臺快速提交申請，憑二級及以上醫(yī)院診斷材料享受高比例報銷。建議申請前核對病種目錄及材料時效，確保待遇及時生效。