泰州市職工醫(yī)保門診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)為 400 元，報(bào)銷比例為 95%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)同樣為 400 元，報(bào)銷比例則為 75%。
在江蘇泰州，特需門診醫(yī)保報(bào)銷政策旨在為患有特定重大疾病的參保人員減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。該政策在起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍及流程等方面有著明確規(guī)定。不同醫(yī)保類型，如職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在報(bào)銷待遇上存在一定差異。
一、適用人群及病種范圍
（一）職工醫(yī)保
- 適用人群：參加泰州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
- 病種范圍
- 惡性腫瘤放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療。
- 慢性腎功能衰竭（慢性腎臟病 3 期及以上）血液透析、腹膜透析、非透析治療。
- 血友病。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療。
- 再生障礙性貧血。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
- 肺結(jié)核。
- 骨髓纖維化。
- 骨髓增生異常綜合癥。
- 顱內(nèi)良性腫瘤。
- 嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、抑郁癥）。
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 適用人群：參加泰州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
- 病種范圍
- 惡性腫瘤放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療。
- 慢性腎功能衰竭（慢性腎臟病 3 期及以上）血液透析、腹膜透析、非透析治療。
- 血友病。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療。
- 再生障礙性貧血。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
- 肺結(jié)核。
- 兒童 Ⅰ 型糖尿病。
- 兒童孤獨(dú)癥。
- 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥。
- 嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、抑郁癥）。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病的起付標(biāo)準(zhǔn)均為 400 元 / 醫(yī)保結(jié)算年度。嚴(yán)重精神障礙門診特殊病不設(shè)起付線。
（二）報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保
- 除嚴(yán)重精神障礙外的其他門診特殊病，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為 95%。
- 嚴(yán)重精神障礙門診特殊病，12000 元以內(nèi)按實(shí)報(bào)銷，12000 元以上報(bào)銷比例為 95%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 除嚴(yán)重精神障礙外的其他門診特殊病，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為 75%。
- 嚴(yán)重精神障礙門診特殊病，12000 元以內(nèi)按實(shí)報(bào)銷，12000 元以上報(bào)銷比例為 75%。
三、報(bào)銷范圍
- 符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用：指在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用。
- 輔助性治療用藥費(fèi)用：職工醫(yī)保門診特殊病的輔助性治療用藥費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例參照門診慢性病。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病的輔助性治療用藥費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例和限額標(biāo)準(zhǔn)按照一類門診慢性病標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
四、報(bào)銷流程
- 備案：參保人員需攜帶病歷資料（門診病歷或出院小結(jié)、病理報(bào)告等）到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫《泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊病申請(qǐng)表》，經(jīng)副主任以上醫(yī)師簽字，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理備案手續(xù)。也可憑相關(guān)材料直接到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
- 就醫(yī)結(jié)算：備案成功后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用將直接結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人自付部分。
泰州市特需門診醫(yī)保報(bào)銷政策為患有特定重大疾病的參保人員提供了有力的醫(yī)療費(fèi)用支持。無論是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，都在起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和報(bào)銷范圍等方面給予了一定的保障。參保人員在了解政策后，按規(guī)定進(jìn)行備案和就醫(yī)結(jié)算，可充分享受醫(yī)保福利，減輕自身醫(yī)療負(fù)擔(dān)。