基礎(chǔ)材料+病種專項材料+申請表
2025年甘肅定西辦理門診特殊疾病（門特?。?/strong> 需準備三類核心資料，包括身份與參保憑證、病種診斷材料及申請表，具體根據(jù)病種類型和個人情況補充相應(yīng)材料，所有材料需真實完整并符合省級統(tǒng)一標準。
一、基礎(chǔ)必備材料
1. 身份與參保憑證
- 本人有效身份證件：身份證、戶口本或居住證原件及復印件（正反面復?。?/li>
- 醫(yī)保憑證：醫(yī)保電子憑證（需在“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP激活）或?qū)嶓w醫(yī)?？ㄔ皬陀〖?。
- 代辦材料：代辦人需額外提供本人身份證及經(jīng)公證的委托書。
2. 門特病申請表
填寫《門診特殊疾病申請表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場領(lǐng)?。?，需準確填寫參保地（與醫(yī)保繳費地一致）、申報病種（需與診斷證明一致）及選定定點醫(yī)療機構(gòu)（1-3家當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院）。
二、病種專項診斷材料
1. 通用診斷材料
- 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明：需由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生出具，明確診斷結(jié)果、病情分級及治療方案，并加蓋醫(yī)院醫(yī)務(wù)科公章。
- 完整病歷資料：包括住院病歷（入院記錄、出院小結(jié)）或門診病歷，需加蓋醫(yī)院病案管理科公章。
2. 常見病種補充材料對照表
| 病種類型 | 必需專項材料 | 材料有效期 |
|---|---|---|
| 高血壓 | 近6個月內(nèi)動態(tài)血壓監(jiān)測報告（含不同日3次測量值）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心電圖、腎功能報告） | 檢查報告6個月內(nèi)有效 |
| 糖尿病 | 近1年3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L報告、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測結(jié)果、并發(fā)癥證明（如眼底檢查） | 檢查報告1年內(nèi)有效 |
| 惡性腫瘤 | 病理活檢報告、影像學檢查（CT/MRI）、放化療方案記錄 | 診斷證明1年內(nèi)有效 |
| 慢性腎衰竭 | 3個月內(nèi)腎功能檢查報告（血肌酐、尿素氮）、腎臟B超/CT報告、透析記錄（如適用） | 檢查報告3個月內(nèi)有效 |
| 其他病種 | 參照《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準》提供相應(yīng)檢查報告（如風濕免疫病需抗體檢測） | 按病種要求執(zhí)行 |
三、材料提交與注意事項
1. 材料形式要求
- 復印件：所有復印件需清晰可辨，身份證、醫(yī)保卡等關(guān)鍵信息需完整。
- 電子材料：部分檢查報告需提供醫(yī)院電子簽章版本，可通過醫(yī)院官網(wǎng)或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP上傳。
- 照片：近期1寸白底免冠彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張，2025年新規(guī)）。
2. 特殊情形補充材料
- 異地就醫(yī)：需提供參保地備案證明及就醫(yī)地居住證明。
- 退役軍人：額外提供《優(yōu)撫對象證明》復印件。
- 復審人員：到期復審需提交近6個月內(nèi)的最新檢查報告（如高血壓患者需提供近期血壓監(jiān)測記錄）。
參保人員可通過定西市醫(yī)保局官網(wǎng)下載《門診慢特病材料自查清單》，或撥打咨詢電話0932-5941806確認材料完整性。提交后，審核通過者自當月起享受門特病待遇，費用報銷比例最高達90%（高費用病種），未通過者可補充材料重新申請。