門診費用首先使用個人賬戶余額，余額不足時，符合規(guī)定的費用在起付線以上、年度限額內(nèi)按比例由統(tǒng)籌基金報銷。

2025年，甘肅省張掖市的職工基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，將按照門診共濟保障機制進行支付。該機制的核心是改革個人賬戶，增強統(tǒng)籌基金的共濟保障能力，實現(xiàn)門診費用主要由統(tǒng)籌基金支付。具體的扣款遵循一定的順序和規(guī)則，確保參保人員能夠享受到應(yīng)有的待遇。

（一） 扣款基本原則與順序

1. 個人賬戶優(yōu)先支付 參保人員在門診就醫(yī)時，首先使用本人職工醫(yī)保的個人賬戶資金支付。這筆資金來源于改革后個人繳納的基本醫(yī)療保險費以及改革前計入的余額。當個人賬戶有足夠余額時，可以直接刷卡結(jié)算，無需走報銷流程。

2. 統(tǒng)籌基金按規(guī)則報銷 當個人賬戶余額不足或用完后，對于符合政策范圍內(nèi)的門診費用，需要參保人員先承擔(dān)一定的起付線（即門檻費）。超過起付線的部分，在年度最高支付限額內(nèi)，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的級別，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的報銷比例進行支付。參保人員只需支付報銷后的個人自付部分。

3. 家庭共濟賬戶的使用 參保職工可將本人個人賬戶的余額通過“家庭共濟”授權(quán)給配偶、父母、子女等家庭成員使用。家庭成員在就醫(yī)時，可以使用共濟賬戶里的資金支付其個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，這同樣優(yōu)先于統(tǒng)籌基金的報銷。這極大地提高了個人賬戶資金的使用效率。

（二） 門診共濟待遇標準詳解

下表詳細列出了張掖市職工醫(yī)保門診共濟保障的主要待遇標準，具體數(shù)值可能依據(jù)最終實施細則微調(diào)，以下為基于現(xiàn)有政策方向的概括：

（三） 支付流程與結(jié)算方式

1. 直接刷卡結(jié)算 在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)后，結(jié)算時通過醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接刷卡。系統(tǒng)會自動按照“個人賬戶（含家庭共濟賬戶）-> 統(tǒng)籌基金”的順序進行扣款和報銷，參保人員只需支付最終的個人自付金額，實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

2. 費用審核與監(jiān)管 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會對醫(yī)療機構(gòu)上傳的門診費用明細進行審核，確保費用的真實性、合理性和符合醫(yī)保目錄規(guī)定。對于不符合規(guī)定的費用，將不予報銷，由患者個人承擔(dān)。

3. 異地就醫(yī)結(jié)算 辦理了異地就醫(yī)備案的參保人員，在備案地的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用，也可以實現(xiàn)直接刷卡結(jié)算，享受與本地同等的門診共濟待遇。

2025年，張掖市實施的職工醫(yī)保門診共濟保障機制，通過優(yōu)化個人賬戶和增強統(tǒng)籌基金保障功能，改變了過去門診費用主要由個人賬戶支付的模式。其扣款方式清晰明確，遵循先個人、后統(tǒng)籌的原則，并支持家庭共濟使用，旨在減輕參保人員尤其是老年人和慢病患者的門診醫(yī)療費用負擔(dān)，提升醫(yī)保基金的整體使用效率和互助共濟能力。