33種慢性病、29種特殊疾病
2025年江蘇宿遷執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種，包括33種慢性病和29種特殊疾病，涵蓋高血壓、糖尿病、冠心病等常見病種，以及惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等重癥疾病。認(rèn)定需符合病種特定診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后享受待遇。
一、病種范圍與分類
1. 慢性病病種（33種）
- 常見病種：高血壓Ⅱ/Ⅲ期（合并靶器官損害）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病、腦梗死后遺癥、慢性支氣管炎合并肺氣腫、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進(jìn)/減退癥等。
- 新增病種：痛風(fēng)、青光眼、潰瘍性結(jié)腸炎、強(qiáng)直性脊柱炎等17種（2025年納入全省統(tǒng)一范圍）。
2. 特殊疾病病種（29種）
- 重癥疾病：惡性腫瘤（放化療）、慢性腎功能衰竭（透析/非透析）、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 兒童病種：兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、生長激素缺乏癥、苯丙酮尿癥等。
二、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與材料
1. 核心病種診斷標(biāo)準(zhǔn)
| 病種 | 診斷標(biāo)準(zhǔn) | 必備材料 |
|---|---|---|
| 高血壓Ⅱ/Ⅲ期 | 連續(xù)3次血壓≥140/90mmHg，或合并心梗、腦梗、腎損害等并發(fā)癥 | 近半年血壓記錄、心電圖/腎功能檢查報告、住院/門診病歷 |
| 糖尿病（伴并發(fā)癥） | 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，且出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變等 | 血糖/糖化血紅蛋白檢測報告、并發(fā)癥影像學(xué)/實(shí)驗(yàn)室證據(jù)、診斷證明 |
| 冠心病 | 典型心絞痛癥狀，冠狀動脈CT或造影顯示狹窄≥50%，或支架/搭橋手術(shù)史 | 冠脈影像學(xué)報告、手術(shù)記錄、心電圖/心肌酶譜檢查 |
| 慢性腎功能衰竭 | 腎小球?yàn)V過率＜15ml/min，血肌酐＞704μmol/L，或需透析治療 | 腎功能檢查報告、透析記錄、雙腎萎縮超聲結(jié)果 |
2. 通用申請材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證、社?？◤?fù)印件，1寸照片（電子/紙質(zhì)）。
- 醫(yī)療材料：二級及以上醫(yī)院近1年病歷（住院小結(jié)或3次以上門診記錄）、診斷證明（需注明病種及并發(fā)癥）、半年內(nèi)檢查報告（如血糖、CT、病理結(jié)果等）、3個月用藥記錄（購藥清單）。
三、申請流程與待遇
1. 申請流程
- 線上申報：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP上傳材料，5-10個工作日審核，通過后生成電子憑證。
- 線下申報：到定點(diǎn)鑒定醫(yī)院醫(yī)保辦填寫《門慢門特鑒定申請表》，提交材料→鑒定醫(yī)師審核→醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核（1個月內(nèi)完成）→公示7天→次月生效。
2. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)保類型 | 起付線 | 報銷比例 | 年度限額（示例） |
|---|---|---|---|
| 居民醫(yī)保 | 300元/年（季度75元） | 60%-70%（社區(qū)更高） | 高血壓/糖尿?。?000元；冠心?。?200元 |
| 職工醫(yī)保 | 600元/年（季度150元） | 70%-90% | 糖尿病伴并發(fā)癥：1900元；腦梗死后遺癥：1700元 |
- 特殊疾病：按住院標(biāo)準(zhǔn)報銷（如惡性腫瘤、透析治療報銷80%-90%，年度限額30萬元）。
- 多病種疊加：同時患兩種及以上慢性病，年度限額按最高病種標(biāo)準(zhǔn)增加400元。
四、注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)管理：需選擇1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，年度可變更1次（下季度生效）。
- 復(fù)審要求：部分病種需定期復(fù)審（如甲狀腺功能異常每2年1次，惡性腫瘤5年1次），未復(fù)審將暫停待遇。
- 異地就醫(yī)：需辦理備案手續(xù)，報銷比例按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，未備案下降20個百分點(diǎn)。
參保人員可通過宿遷市醫(yī)保局官網(wǎng)或電話（0527-84368955）查詢詳細(xì)病種及流程，確保材料齊全、及時申請以享受醫(yī)保報銷。