需經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)診斷認定，提交相關(guān)病歷資料，具體病種、認定標準及待遇按全省統(tǒng)一政策執(zhí)行。
2025年，江蘇省繼續(xù)執(zhí)行并完善全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診特殊病（簡稱門特）保障政策，旨在減輕患有特定重大、慢性疾病參保人員的門診醫(yī)療費用負擔。符合條件的參保人員經(jīng)規(guī)范認定后，可在門診享受特定的醫(yī)保報銷待遇。申請的核心在于疾病診斷、資格認定與材料提交，整個流程強調(diào)規(guī)范性與便捷性，部分地區(qū)支持線上辦理。
一、 特殊病種范圍
江蘇省實行全省統(tǒng)一的門診特殊病病種范圍，確保政策的公平性和一致性。
主要病種類別 根據(jù)省級政策，主要包含以下幾大類疾病，各設(shè)區(qū)市在此基礎(chǔ)上執(zhí)行：
- 惡性腫瘤：包括門診放化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療等 。
- 慢性腎功能衰竭：涵蓋血液透析、腹膜透析以及非透析治療 。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：包括造血干細胞移植后的抗排異治療 。
- 嚴重精神障礙：如精神分裂癥、雙相情感障礙等 。
- 其他重大慢性病：如血友病、再生障礙性貧血等 。
病種認定與管理 部分病種可能需要定期復(fù)審以確認待遇延續(xù) 。
全省統(tǒng)一病種對比表 以下是江蘇省主要設(shè)區(qū)市執(zhí)行的統(tǒng)一核心病種對比：
病種名稱
南京市
蘇州市
常州市
淮安市
全省統(tǒng)一性
惡性腫瘤
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高度統(tǒng)一
慢性腎功能衰竭透析
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高度統(tǒng)一
慢性腎功能衰竭非透析
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基本統(tǒng)一
器官移植術(shù)后抗排異
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高度統(tǒng)一
嚴重精神障礙
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高度統(tǒng)一
血友病
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基本統(tǒng)一
再生障礙性貧血
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基本統(tǒng)一
肺結(jié)核
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部分地區(qū)存在差異
二、 申請條件與流程
申請門診特殊病待遇需滿足特定條件并遵循規(guī)定流程。
認定資格機構(gòu) 申請必須通過醫(yī)療保障部門指定的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)進行診斷和認定 。這些機構(gòu)的醫(yī)生會依據(jù)疾病的臨床路徑和診斷標準做出判斷。
申請所需材料 申請時通常需要提供以下材料： * 有效的身份證明文件，如醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或身份證件 。 * 能夠證明所患疾病的病歷資料，這可能包括出院小結(jié)、病理報告、影像學(xué)檢查報告（如CT、MRI）、化驗單等 。具體要求可能因病種而異 。 * 填寫完整的《門診特殊病認定申請表》或類似表格 。
- 辦理渠道 為方便群眾，提供了多種辦理方式：
- 線上辦理：可通過“江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”等官方平臺在線提交申請和材料 。
- 線下辦理：可前往參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口或指定的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦現(xiàn)場辦理 。
三、 待遇保障水平
經(jīng)認定的門診特殊病患者可享受相應(yīng)的醫(yī)保報銷待遇。
報銷待遇 符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用可按特定比例報銷，具體報銷比例和年度支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)政策確定 。例如，常州市對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的門特病種，一個病種的報銷比例可達50% 。
起付標準 門特待遇通常設(shè)有年度起付標準（起付線），但該標準不高于當?shù)貑未巫≡旱钠鸶稑藴?。值得注意的是，如果同時患有兩種或以上門特病種，年度內(nèi)通常只計算一次起付標準 。對于嚴重精神障礙，部分地區(qū)明確不設(shè)起付標準 。
定點選擇 參保人員可根據(jù)規(guī)定選擇多家定點醫(yī)療機構(gòu)和一家定點零售藥店作為享受門特待遇的定點單位 。
2025年江蘇省特殊病種的申請與管理，建立在全省統(tǒng)一的病種目錄、規(guī)范的認定流程和明確的待遇保障基礎(chǔ)之上。參保人員需關(guān)注自身所患疾病是否在統(tǒng)一目錄內(nèi)，及時前往指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行診斷和申請，準備齊全的病歷資料，并通過線上線下渠道完成辦理，以確保能夠順利享受到應(yīng)有的門診特殊病醫(yī)保報銷待遇，有效減輕長期門診治療的經(jīng)濟壓力。