湖南省有 47 種門診慢特病可申請認(rèn)定，其中最后 4 種僅適用于居民醫(yī)保。
湖南省門診慢特病認(rèn)定是為減輕參保人員門診長期治療的費用負(fù)擔(dān)，針對病情穩(wěn)定但需長期門診治療、門診藥品費用較高的疾病設(shè)立的保障機制。其認(rèn)定有明確流程，需參保人員提交相關(guān)資料，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)初審及專家復(fù)核。以下為具體介紹：
一、認(rèn)定條件
涵蓋 47 種疾病，以常見的高血壓病 3 級、糖尿病為例：
- 高血壓病 3 級（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）：
- 需有一年以上高血壓病史，且收縮壓≥180mmHg 或舒張壓≥110mmHg。
- 滿足以下并發(fā)癥情形之一：
- 心臟并發(fā)癥：需具備①有心衰并心功能 Ⅲ 級的住院病歷資料；②心電圖、X 線或超聲心動圖檢查證實有明顯左心室擴大，兩項條件 。
- 腦并發(fā)癥：需具備①有腦出血、腦梗塞等住院病歷資料（腔隙性腦梗死要求有后遺癥）；②有腦出血或腦梗塞等 CT 或 MRI 結(jié)果證明，兩項條件 。
- 腎臟并發(fā)癥：滿足①有腎功能不全的病史資料；②血清肌酐 Scr＞177umol/L 的檢驗單；③尿白蛋白 / 肌酐比值 UACR＞30mg/g；④估算的腎小球濾過率（eGFR）<60ml?min-1?（1.73m2）1 達 3 個月；⑤腎活檢病理符合高血壓引起的腎小動脈硬化，五項條件之一即可。
- 眼并發(fā)癥：需具備①有既往病史或近三個月內(nèi)有眼底出血或滲出；②有眼底熒光素造影陽性證據(jù)，兩項條件 。
- 糖尿?。ê喜⑿?、腎、眼、足、神經(jīng)病變之一）：需有明確的糖尿病病史及客觀檢查資料，且合并以下一項或多項并發(fā)癥：
- 心臟并發(fā)癥：需具備①近半年內(nèi)檢查心功能 Ⅲ 級；②近半年內(nèi)心電圖或 X 線或超聲心動圖檢查證實有左心室擴大，兩項條件 。
- 腎臟并發(fā)癥：滿足①排除干擾因素的情況下，在 3 - 6 個月內(nèi)的 3 次檢測中至少 2 次尿白蛋白 / 肌酐比值 UACR≥30mg/g 或尿蛋白排泄率 UAER≥30mg/24h（≥20μg/min）；②估算腎小球濾過率（eGFR）<60ml?min-1?（1.73m2）-1 持續(xù) 3 個月以上；③腎活檢符合糖尿病腎?。―KD）的病理改變，三項條件之一即可。
- 糖尿病并周圍神經(jīng)病變：需同時具備①有一年以上周圍神經(jīng)病變病史資料；②有近半年內(nèi)神經(jīng)電生理檢查報告單提示周圍神經(jīng)損害，兩項條件 。
- 糖尿病并視網(wǎng)膜病變：滿足①眼底熒光素血管造影（FFA）檢查報告單提示糖尿病視網(wǎng)膜病變 Ⅲ - Ⅵ 期（即增殖期或重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變）；②眼底熒光素血管造影（FFA）檢查報告單提示糖尿病視網(wǎng)膜病變，同時眼底光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查報告單提示糖尿病黃斑水腫，兩項條件之一即可。
- 糖尿病足：滿足①有下肢感染（潰爛或壞疽）（wagner 分級 3 級以上）的病史資料、圖片；②有下肢血管支架植入術(shù)史 / 血管形成術(shù)史病史資料，兩項條件之一即可。
- 其他疾病認(rèn)定條件示例：
- 冠心病：有明確病史和典型臨床表現(xiàn)，冠狀動脈造影顯示冠脈狹窄，還需至少具備①有心功能 Ⅲ 級以上住院病歷資料，心電圖和超聲心動圖檢查證實有明顯左心室擴大；②有急性或亞急性心肌梗塞病史，住院治療后好轉(zhuǎn)且出院后需連續(xù)門診治療；③有嚴(yán)重心律失常 ；④不穩(wěn)定型心絞痛者近半年內(nèi)反復(fù)發(fā)作，并有心電圖異常；⑤放置支架、起搏器等內(nèi)置材料，五項條件之一。
- 腦血管意外后遺癥康復(fù)治療：有一年內(nèi)發(fā)生腦血管意外住院病歷資料，顱腦 CT 或 MRI 檢查結(jié)果顯示有出血或梗塞表現(xiàn)，有腦血管意外住院治療后未恢復(fù)的明顯后遺癥（運動障礙、語言障礙、智力障礙、視力障礙等）病史資料。
二、認(rèn)定流程
- 提交申請：參保人員向二級以上定點公立醫(yī)療機構(gòu)提交申請資料，包括有效身份證件（復(fù)印件）、醫(yī)保電子憑證或者社保卡復(fù)印件、《湖南省職工 / 居民基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請表》、相關(guān)病歷資料或相關(guān)檢查資料（出院記錄、門診資料、病檢報告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等與申請病種有關(guān)的醫(yī)療文書資料）。
- 醫(yī)療機構(gòu)初審：二級以上定點公立醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)受理申請并進行初審。
- 專家復(fù)核：評審委員會辦公室定期組織專家對初審?fù)ㄟ^的申請進行復(fù)核，專家依據(jù)《湖南省職工 / 居民基本醫(yī)療保險門診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)》明確認(rèn)定意見。
三、待遇支付
- 支付比例：符合享受職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障條件的參保人員，在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，不設(shè)起付線。在職職工按照 80%、退休人員按照 85% 的比例支付。
- 費用限額：參保人員原則上只享受一種門診慢特病待遇。經(jīng)評審符合兩種及以上門診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)的，可從中自主選擇一個病種享受待遇，并在此病種基礎(chǔ)上再增加不超過 100 元 / 月的醫(yī)藥費用限額。
湖南省門診慢特病認(rèn)定為參保患者提供了重要保障。通過明確的認(rèn)定條件與規(guī)范流程，確保符合條件者享受待遇?；颊邞?yīng)按要求準(zhǔn)備資料申請，以減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。