15個工作日內(nèi)完成審核
2025年山西省辦理門診特殊慢性病（門特）待遇認(rèn)定需提交7類核心材料，涵蓋身份證明、參保信息、病種診斷文件等，具體要求因參保類型及病種差異存在細(xì)化規(guī)定。
一、基礎(chǔ)材料要求
參保身份證明
職工醫(yī)保：需提供有效醫(yī)保卡或電子醫(yī)保憑證原件及復(fù)印件。
居民醫(yī)保：需提交身份證原件及復(fù)印件（未成年人可用戶口簿替代）。
參保狀態(tài)驗(yàn)證
單位在職職工需出具社保繳費(fèi)證明；靈活就業(yè)人員需提供醫(yī)保參保憑證；城鄉(xiāng)居民需出示醫(yī)保卡或電子憑證。
申請表填寫
統(tǒng)一使用《山西省門診特殊慢性病待遇認(rèn)定申請表》，需由申請人或監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。
二、病種相關(guān)醫(yī)學(xué)文件
診斷證明
須由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確標(biāo)注病種名稱及病情程度（如糖尿病并發(fā)癥需注明具體并發(fā)癥類型）。
病史資料
近2年內(nèi)住院病歷或門診病歷原件，慢性病需提供連續(xù)3個月以上的診療記錄。
檢查報告
包括病理報告、影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)單等，需加蓋醫(yī)院公章。
表1：不同病種醫(yī)學(xué)文件對比
| 病種類型 | 必需文件 | 有效期限 |
|---|---|---|
| 尿毒癥 | 透析記錄或腎功能報告 | 近6個月內(nèi) |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷書+放化療記錄 | 治療期間內(nèi) |
| 冠心病 | 冠脈造影報告或心電圖 | 近1年內(nèi) |
三、特殊情形附加材料
異地參保人員
需額外提交異地就醫(yī)備案表及參保地醫(yī)保部門出具的待遇銜接說明。
代辦申請
代理人身份證原件+授權(quán)委托書，部分情況需提供關(guān)系證明（如戶口簿）。
特殊病種復(fù)審
有效期滿前3個月需提交近期復(fù)查報告及用藥清單，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新評估。
四、辦理流程與時間節(jié)點(diǎn)
提交申請
線上通過“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺”上傳材料，或線下至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交紙質(zhì)文件。
審核公示
醫(yī)保部門組織專家評審，結(jié)果公示5個工作日，無異議后發(fā)放《門特待遇認(rèn)定卡》。
待遇生效
自認(rèn)定通過次月起享受門特報銷政策，有效期通常為2年（部分病種可延長）。
表2：線上線下辦理對比
| 對比項 | 線上辦理 | 線下辦理 |
|---|---|---|
| 材料提交 | 掃描件上傳，需清晰完整 | 原件核驗(yàn)，復(fù)印件留存 |
| 審核周期 | 平均縮短3-5個工作日 | 按常規(guī)流程處理 |
| 結(jié)果查詢 | 實(shí)時推送至平臺或短信通知 | 需主動聯(lián)系經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
待遇有效期與動態(tài)管理
門特待遇實(shí)行年度復(fù)核機(jī)制，參保人需每年提交一次病情復(fù)查資料，未通過復(fù)核或未及時申請復(fù)審者，待遇將自動終止。2025年起，山西省進(jìn)一步強(qiáng)化病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對高血壓、糖尿病等慢性病的動態(tài)監(jiān)測，確保醫(yī)保資源合理分配。
建議申請人提前核對材料清單，關(guān)注山西省醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布的最新政策，避免因文件不全或過期影響認(rèn)定進(jìn)度。