通常需要提供《江西省門診特殊慢性病病種待遇認定申請表》、疾病診斷證明、相關病歷及檢查報告等材料。
在2025年，于江西宜春辦理門診特殊慢性病（簡稱“特殊門診”）待遇資格認定，參保人員需準備一系列規(guī)定材料，以證明其患有納入當?shù)蒯t(yī)保保障范圍的慢性病或特殊病種，并符合長期門診治療的條件。申請的核心在于提供能夠清晰、準確反映病情的醫(yī)學證明文件，這些文件通常需由指定級別的醫(yī)療機構(gòu)出具，并填寫統(tǒng)一的申請表格，提交至指定的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)進行審核認定。
（一） 核心申請表格
- 《江西省門診特殊慢性病病種待遇認定申請表》 這是申請流程的必備文件，是參保人正式提出資格認定請求的載體。該表格需要申請人如實、完整地填寫個人信息、參保信息、申請病種以及主要病情摘要。表格通常需要由負責診治的定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況進行填寫和確認，并加蓋醫(yī)療機構(gòu)的公章，以保證信息的真實性和權(quán)威性。此表格是后續(xù)所有材料的匯總和申請的正式依據(jù)。
（二） 關鍵醫(yī)學證明材料 申請特殊門診資格，必須提供能夠確診所申請病種的權(quán)威醫(yī)學文件，這些是審核認定的核心依據(jù)。 2. 疾病診斷證明書 需提供由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的、本年度內(nèi)的疾病診斷證明書原件。該證明書應明確寫出符合《病種目錄》的疾病名稱，是認定病情的直接證據(jù) 。若無法提供原件，復印件需加蓋經(jīng)治醫(yī)院病案室的印章并標明病案號 。 3. 相關病歷及檢查檢驗報告 除了診斷證明，還需提供支持診斷的客觀證據(jù)。這通常包括： * 住院病歷：與所申請病種相關的出院小結(jié)或完整住院病歷復印件。 * 門診病歷：詳細的門診就診記錄，特別是長期治療的記錄。 * 檢查檢驗報告單：如病理報告、影像學報告（CT、MRI等）、實驗室化驗單（如腎功能報告單、血糖記錄等）等，這些報告需能證明疾病的嚴重程度和長期性 。 具體需要哪些報告，取決于所申請的病種及其對應的認定標準。例如，申請?zhí)悄虿〔l(fā)癥可能需要提供近一年內(nèi)多次使用降糖藥或胰島素的記錄以及腎功能報告單 。
（三） 申請病種與材料要求對照 不同病種對申請材料的具體要求存在差異，以下為常見病種所需關鍵材料的對比：
申請病種 | 核心診斷證明 | 必需的輔助材料（示例） | 認定關鍵依據(jù) |
|---|---|---|---|
高血壓（伴有并發(fā)癥） | 二級及以上醫(yī)院出具的高血壓診斷證明 | 近期心電圖、心臟彩超、腎功能檢查等報告，證明存在心、腦、腎等靶器官損害 | 證明高血壓分級及并發(fā)癥存在 |
糖尿病（伴有并發(fā)癥） | 二級及以上醫(yī)院出具的糖尿病診斷證明 | 血糖檢測記錄（多次）、糖化血紅蛋白報告、眼底檢查報告、腎功能報告單等 | 證明糖尿病診斷及并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、腎?。?/p> |
惡性腫瘤（放化療） | 三級醫(yī)院出具的惡性腫瘤診斷證明 | 病理學報告（金標準）、影像學報告（CT/MRI等）、首次確診的住院病歷 | 病理確診為惡性腫瘤，需長期放化療 |
慢性腎功能衰竭（透析） | 二級及以上醫(yī)院出具的慢性腎衰診斷證明 | 近期腎功能報告（如肌酐、尿素氮）、腎臟彩超報告、透析記錄 | 證明腎小球濾過率達標，需長期規(guī)律透析 |
（四） 其他可能需要的材料 4. 身份與參保憑證 申請時通常需要出示申請人的有效身份證件（如身份證、社?？ǎ┰皬陀〖?，以核實身份和參保狀態(tài)。 5. 近期一寸免冠照片 部分申請表可能需要粘貼申請人的近期照片。
前向所在單位的醫(yī)保經(jīng)辦人員或當?shù)蒯t(yī)保部門咨詢，明確所申請病種的具體要求，以提高申請效率。