2025年

2025年，四川省全面深化門診特殊疾病（門特病）跨省直接結(jié)算服務(wù)，醫(yī)保異地就醫(yī)便利性達到新高度，切實減輕了群眾異地就醫(yī)負擔，提升了報銷效率與體驗。近年來，在國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署下，四川持續(xù)推進異地就醫(yī)結(jié)算改革，2024年底已實現(xiàn)門特病跨省直接結(jié)算病種擴展至10種，2025年進一步優(yōu)化服務(wù)流程、提升管理效能，推動醫(yī)保服務(wù)更加便民利民。

一、政策背景

1. 國家醫(yī)保改革方向
   國家醫(yī)保局近年來大力推進異地就醫(yī)直接結(jié)算，旨在解決參保群眾異地就醫(yī)“跑腿墊資”問題。通過統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺、簡化備案手續(xù)、擴大結(jié)算范圍，逐步實現(xiàn)住院、普通門診和門特病費用跨省直接結(jié)算全覆蓋。四川積極響應(yīng)國家部署，結(jié)合本省實際，分階段、分病種推進門特病跨省直接結(jié)算落地。

2. 四川本地醫(yī)?，F(xiàn)狀
   四川省氣候濕潤，部分地區(qū)門特病如類風濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病等患病率較高，異地就醫(yī)需求旺盛。此前，門特病患者跨省就醫(yī)需先墊付費用再回參保地報銷，流程繁瑣、周期長。2024年底，四川實現(xiàn)門特病跨省直接結(jié)算病種擴容至10種，2025年重點提升服務(wù)質(zhì)量和覆蓋深度，讓更多群眾享受政策紅利。

二、主要內(nèi)容

1. 覆蓋病種及范圍
   目前，四川省門特病跨省直接結(jié)算覆蓋10種病種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎。參保人員在省外已開通門特病跨省結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可直接結(jié)算相關(guān)治療費用。

2. 結(jié)算流程與規(guī)則
   門特病跨省直接結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”，即報銷范圍按就醫(yī)地規(guī)定，報銷比例和限額按參保地政策。辦理流程包括：在參保地完成病種待遇認定、辦理跨省異地就醫(yī)備案、在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、直接結(jié)算醫(yī)保費用。備案可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP等線上渠道即時辦理，無需提交紙質(zhì)材料。

3. 技術(shù)支持與服務(wù)優(yōu)化
   四川省依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)異地就醫(yī)數(shù)據(jù)實時交互和費用即時清算。2025年，進一步優(yōu)化系統(tǒng)功能，提升結(jié)算順暢度和穩(wěn)定性，推動醫(yī)保電子憑證、社?？ǖ榷嘟橘|(zhì)結(jié)算，并推廣“醫(yī)保錢包”個人賬戶共濟，方便參保人員家庭成員間資金互助。

表：四川門特病跨省直接結(jié)算前后對比

三、實施影響

1. 對群眾的影響
   門特病跨省直接結(jié)算大幅減輕患者異地就醫(yī)經(jīng)濟負擔和時間成本，尤其對長期異地居住、隨遷老人、外出務(wù)工人員等群體意義重大。患者不再需要墊付大額醫(yī)療費用和往返奔波，報銷更加便捷高效，顯著提升了獲得感和滿意度。

2. 對醫(yī)療機構(gòu)的影響
   定點醫(yī)療機構(gòu)通過接入全國醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，優(yōu)化了收費和結(jié)算流程，減少了人工對賬和墊資壓力，提升了管理效率。吸引更多外省患者就醫(yī)，促進醫(yī)療資源合理流動和服務(wù)能力提升。

3. 對醫(yī)保管理的影響
   跨省直接結(jié)算推動醫(yī)保管理向精細化、智能化發(fā)展，強化了基金監(jiān)管和風險防控。通過數(shù)據(jù)共享和實時監(jiān)控，有效防范欺詐騙保行為，保障醫(yī)保基金安全可持續(xù)運行。

表：門特病跨省直接結(jié)算主要病種及覆蓋范圍

四、未來展望

1. 病種范圍進一步擴大
   隨著醫(yī)保改革深入，未來四川有望將更多門特病種納入跨省直接結(jié)算范圍，如罕見病、精神類疾病等，滿足不同患者群體的異地就醫(yī)需求。

2. 服務(wù)體驗持續(xù)優(yōu)化
   持續(xù)推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，簡化備案流程，探索“免備案”直接結(jié)算，提升線上服務(wù)能力。加強醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，實現(xiàn)“一碼通行、全國通用”。

3. 區(qū)域協(xié)同與全國聯(lián)動
   深化與周邊省份及全國其他地區(qū)的醫(yī)保合作，推動區(qū)域醫(yī)保一體化發(fā)展，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，實現(xiàn)更高質(zhì)量、更高效率的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

2025年，四川門特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的全面深化，標志著醫(yī)保異地就醫(yī)便利化邁入新階段，讓群眾在異地就醫(yī)時更加省心、省力、省錢，為推進健康中國建設(shè)提供了有力支撐。