30個工作日內完成審批
2025年江蘇省門診特殊病種申請辦理流程涉及參保人員向定點醫(yī)療機構提交申請材料，經醫(yī)保經辦機構審核通過后享受相應醫(yī)保待遇，全程可通過線上或線下渠道辦理，確保特殊病種患者及時獲得醫(yī)療保障。
（一）申請條件與范圍
- 參保資格：江蘇省內參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且正常繳費的參保人員。
- 病種范圍：涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、重癥精神病、糖尿病等30種特殊病種，具體病種目錄由江蘇省醫(yī)保局統一制定。
| 病種類別 | 常見病種示例 | 認定標準要點 | 待遇有效期 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 肺癌、胃癌 | 病理報告+影像學檢查 | 長期有效 |
| 器官移植 | 腎移植、肝移植 | 手術記錄+抗排異用藥證明 | 5年可續(xù) |
| 慢性病 | 糖尿病、高血壓 | 連續(xù)6個月治療記錄+并發(fā)癥診斷 | 2年復審 |
（二）申請材料準備
- 基礎材料：身份證復印件、社會保障卡、近期免冠照片2張。
- 醫(yī)療證明：二級及以上定點醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明、住院病歷或門診病歷復印件、相關檢查報告（如病理切片、CT影像等）。
- 申請表格：填寫《江蘇省門診特殊病種申請表》，可至醫(yī)保經辦機構領取或從江蘇醫(yī)保云APP下載。
（三）辦理流程詳解
- 提交申請：
- 線上渠道：通過江蘇醫(yī)保云APP、江蘇省政務服務網上傳材料。
- 線下渠道：至參保地醫(yī)保經辦機構或指定定點醫(yī)院醫(yī)保窗口提交。
- 審核認定：
- 醫(yī)保經辦機構在5個工作日內完成材料初審。
- 組織醫(yī)療專家進行專業(yè)評審，必要時安排現場核查。
- 結果公示：
- 審核通過后，在官方網站或社區(qū)公告欄公示7天。
- 公示無異議的，3個工作日內錄入醫(yī)保信息系統。
- 待遇享受：
- 參保人員自審核通過次月起享受特殊病種待遇。
- 報銷比例比普通門診提高15-30個百分點，年度支付限額最高可達50萬元。
| 辦理階段 | 時限要求 | 責任主體 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
| 材料提交 | 即時受理 | 參保人員 | 確保材料真實完整 |
| 初審環(huán)節(jié) | 5個工作日 | 醫(yī)保經辦機構 | 補正材料需3日內提交 |
| 專家評審 | 15個工作日 | 醫(yī)療專家組 | 復雜病例可延長至20日 |
| 結果公示 | 7天 | 醫(yī)保部門 | 異議需書面提出 |
（四）后續(xù)管理與變更
- 復審要求：部分病種需每2年進行資格復審，提供近期病情證明。
- 信息變更：參保地、聯系方式等發(fā)生變化時，需30日內辦理變更手續(xù)。
- 待遇終止：參保人員死亡或病情痊愈的，待遇自動終止。
江蘇省門診特殊病種申請辦理流程持續(xù)優(yōu)化，通過簡化材料、壓縮時限、線上辦理等措施，切實減輕患者負擔，確保醫(yī)保基金合理使用，為特殊疾病患者提供高效便捷的醫(yī)療保障服務。