達州市2025年門診慢特病政策覆蓋514萬參保人，新增29個病種，報銷范圍擴展至藥品、檢查及耗材。
本次政策調(diào)整重點優(yōu)化門診慢特病保障體系，新增29個病種并擴大報銷范圍，實現(xiàn)省內(nèi)異地認定互認，同時保留原有調(diào)出病種的待遇延續(xù)。以下從病種分類、報銷規(guī)則、管理措施等方面展開說明：
一、病種分類與覆蓋范圍
慢性病與特殊疾病分層保障
- 新增門診慢性病14種、特殊疾病15種，另有5種疾病從慢性病調(diào)整為特殊疾病。
- 慢性病以長期藥物治療為主，特殊疾病包含需定期檢查或手術(shù)干預(yù)的病癥，兩類病種可同步申請并獨立核算待遇。
病種動態(tài)管理機制
病種庫依據(jù)省級統(tǒng)籌要求及醫(yī)保基金承載力動態(tài)調(diào)整，新增病種需滿足臨床診療明確、治療周期長、費用較高的標準。
二、報銷規(guī)則與待遇標準
報銷范圍全面擴展
- 慢性病報銷從“僅藥品”擴展至醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、檢查項目及醫(yī)用耗材。
- 特殊疾病患者可報銷與疾病直接相關(guān)的門診手術(shù)費用，例如白內(nèi)障摘除術(shù)、腫瘤局部切除術(shù)等。
報銷比例與限額
- 居民醫(yī)保門診特殊疾病按60%比例報銷，單病種設(shè)年度限額（如高血壓1200元/年、冠心病1800元/年）。
- 職工醫(yī)保報銷比例更高，但具體標準需結(jié)合當(dāng)?shù)?/span>實施細則。
三、異地就醫(yī)與認定流程
省內(nèi)異地互認機制
對省內(nèi)其他城市與達州一致的病種，異地參保人可在就醫(yī)地直接認定，結(jié)果全省互認，減少重復(fù)申請。
認定流程規(guī)范
患者需攜帶有效診斷證明及處方至定點醫(yī)療機構(gòu)申請，經(jīng)醫(yī)保部門審核后生效。
四、政策銜接與過渡安排
原有待遇無縫銜接
已納入慢特病管理的參保人無需重新辦理，待遇自動延續(xù)；調(diào)出病種患者按原標準繼續(xù)享受保障。
支付方式改革試點
探索門診慢特病按人頭付費或病種付費，強化基金監(jiān)管，防止過度醫(yī)療。
五、配套服務(wù)與監(jiān)管
經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化
醫(yī)保部門通過官網(wǎng)、微信公眾號等渠道普及政策，簡化異地備案流程。
基金安全防控
嚴厲打擊轉(zhuǎn)賣藥品等違規(guī)行為，對異常報銷數(shù)據(jù)實時預(yù)警。
：達州2025年門診慢特病政策通過病種擴容、報銷擴圍、異地互認等措施，顯著提升了患者保障水平。參保人需關(guān)注病種分類、報銷范圍及認定流程，合理規(guī)劃門診治療，同時配合醫(yī)保部門監(jiān)管要求，共同維護基金可持續(xù)性。
