46種
2025年山西太原門診慢特病（簡稱門特病）實行全省統(tǒng)一政策，覆蓋46個病種，包括11種門診特殊疾病和35種門診慢性病?；颊呖缮暾?strong>病種合并，但需遵循互斥病種規(guī)則，且不設(shè)起付線，按規(guī)定比例報銷。
一、病種范圍與合并規(guī)則
1. 病種分類
| 類型 | 數(shù)量 | 代表病種 |
|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 11種 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、血友病、重性精神疾病等 |
| 門診慢性病 | 35種 | 糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥）、高血壓3級（極高危）、冠心病、類風濕性關(guān)節(jié)炎等 |
2. 合并申請條件
- 可合并情形：同時患有多個非互斥病種，如糖尿病（合并并發(fā)癥）+高血壓3級（極高危）。
- 互斥病種：不可同時享受待遇，例如：
- 尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）
- 慢性阻塞性肺疾病與支氣管哮喘
- 肝硬化（失代償期）與病毒性肝炎
二、申請材料與流程
1. 必備材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件、近期1寸免冠彩照（電子版+紙質(zhì)版）、《門診慢特病申請表》（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。
- 病種專項材料：
- 糖尿?。航?個月內(nèi)空腹血糖≥7.0mmol/L報告、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測結(jié)果。
- 高血壓3級：動態(tài)血壓監(jiān)測報告、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心電圖、腎功能檢查）。
- 惡性腫瘤：病理報告、放化療方案記錄。
2. 辦理流程
- 線上申請：登錄“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”→服務(wù)大廳→門特申請→上傳材料（診斷證明需含電子簽章），審核周期15個工作日。
- 線下申請：到二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保科提交材料，由醫(yī)生填寫《診斷證明書》，醫(yī)保局組織專家評審（每季度最后一周集中審核）。
- 醫(yī)院直辦：部分急重癥病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析）可在定點醫(yī)院實時辦理，當天辦結(jié)。
三、報銷標準與待遇
1. 報銷比例
| 參保類型 | 門診特殊疾病 | 門診慢性病 | 乙類項目 |
|---|---|---|---|
| 居民醫(yī)保 | 70%（納入年度限額） | 70%（按病種月度限額） | 先自付一定比例后按比例報銷 |
| 職工醫(yī)保 | 在職85%/退休87% | 80%（定額病種） | 同居民醫(yī)保政策 |
2. 支付限額
- 門診特殊疾病：不單獨設(shè)限額，納入醫(yī)保年度最高支付限額（職工/居民分別參照住院標準）。
- 門診慢性病：按病種設(shè)置月度限額，例如：
- 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）：300元/月
- 腎病綜合征（原發(fā)性）：375元/月
- 高血壓3級（極高危）：280元/月
3. 多病種疊加規(guī)則
- 多個特殊疾病：累計納入年度最高支付限額。
- 多個慢性病：以最高限額病種為基礎(chǔ)，其他病種按50%限額疊加（如糖尿病300元/月+高血壓280元/月→300+140=440元/月）。
四、注意事項
1. 過渡期政策
2025年前已準入患者，除新增病種（如再生障礙性貧血）外，其余43個病種延續(xù)原待遇，至2027年底逐步過渡到新標準。
2. 異地就醫(yī)與復(fù)審
- 異地報銷：需提前辦理異地就醫(yī)備案，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP操作，直接刷卡結(jié)算。
- 年度復(fù)審：每年10-11月提交最新檢查報告，病情穩(wěn)定者可延長至3年復(fù)核一次。
3. 雙通道藥品
納入“雙通道”管理的藥品，按專項政策支付，可在定點醫(yī)院或藥店購買，享受同等報銷比例。
參保患者可通過太原市醫(yī)保局官網(wǎng)或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”查詢詳細病種名單及辦理指南，確保材料齊全、病種符合條件，以順利享受門特病合并待遇。