《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》、有效身份證件或社?？ā⒉v資料或既往化驗(yàn)單（含手機(jī) APP 的電子化驗(yàn)單）、診斷書等檢查資料。
在 2025 年的廣東湛江，辦理特殊門診，也就是門診特定病種，需要準(zhǔn)備一系列材料。這些材料是辦理流程中的關(guān)鍵部分，關(guān)乎能否順利獲批特殊門診待遇。以下為您詳細(xì)介紹所需材料及相關(guān)要點(diǎn)。
一、《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》
- 獲取方式：一般可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)窗口領(lǐng)取，或在湛江市醫(yī)保部門官方網(wǎng)站下載打印。
- 填寫要求：
- 申請人需如實(shí)填寫個人基本信息，包括姓名、性別、身份證號、聯(lián)系電話、參保類型（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）等。
- 詳細(xì)填寫申請的門診特定病種名稱。湛江目前涵蓋省定 52 種門特病種，以及本地原有的肝硬化（代償期）、躁狂癥等 5 種病種 。
- 病情摘要部分，要清晰描述主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等確診資料。例如，若是申請?zhí)悄虿√厥忾T診，需說明首次發(fā)現(xiàn)血糖異常的時間、癥狀表現(xiàn)，如多飲、多食、多尿、體重下降等，以及近期的血糖檢查數(shù)值、糖化血紅蛋白檢測結(jié)果等。
- 診療方案及項(xiàng)目構(gòu)成欄，明確用藥方案、治療方案和檢查項(xiàng)目。若為高血壓患者，需列出正在服用的降壓藥物名稱、劑量、服用頻率，以及定期進(jìn)行的血壓監(jiān)測、心電圖檢查等項(xiàng)目 。
- 申請表需由接診醫(yī)生（中級職稱以上醫(yī)師）簽名，并提交所在科室副主任或以上醫(yī)師復(fù)核簽名（科室無副主任或以上醫(yī)師的，可由上級主管醫(yī)師復(fù)核） 。
- 注意事項(xiàng)：每認(rèn)定一個門特病種，需單獨(dú)填寫一份申請表。此表也是到其他符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理該門特病種定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)院的憑證 。
二、有效身份證件或社保卡
- 作用：用于證明申請人的身份及參保狀態(tài)。
- 說明：攜帶本人有效身份證原件，或已激活的社?？ㄔ巴k理。若委托他人代辦，代辦人也需同時出示自己的有效身份證件 。
- 示例：無論是本地居民還是外地戶籍在湛江參保人員，在辦理特殊門診時，均需提供此證件材料，以確保身份信息與參保信息準(zhǔn)確匹配 。
三、病歷資料或既往化驗(yàn)單（含手機(jī) APP 的電子化驗(yàn)單）、診斷書等檢查資料
- 病歷資料：
- 住院病歷：原則上，除高血壓、糖尿病、慢性乙型肝炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等部分病種可使用門診資料外，其他病種多需提供近兩年內(nèi)有明確診斷的住院病案資料 。住院病歷應(yīng)包含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄（如有）、病程記錄等。例如，對于惡性腫瘤患者，入院記錄中的主訴、現(xiàn)病史對病情發(fā)展描述詳細(xì)，出院小結(jié)明確診斷結(jié)果及治療方案，這些都是重要的審核依據(jù) 。
- 門診病歷：對于可使用門診資料辦理的病種，需提供近三個月內(nèi)不同時段至少 3 次與該病種相關(guān)的就診記錄 。每次就診記錄應(yīng)包含癥狀描述、醫(yī)生診斷、開具的檢查及治療方案等。如糖尿病患者，多次門診記錄中的血糖檢測數(shù)值變化、用藥調(diào)整情況等，能反映病情的發(fā)展及治療過程 。
- 既往化驗(yàn)單：
- 紙質(zhì)化驗(yàn)單：提供與申請病種相關(guān)的各類檢驗(yàn)檢查報(bào)告，如血常規(guī)、生化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物檢測報(bào)告等 。這些報(bào)告需由正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，且有明確的檢測時間。例如，申請慢性腎功能衰竭特殊門診，需提供近期的腎功能檢測報(bào)告，包括血肌酐、尿素氮等指標(biāo)數(shù)值 。
- 手機(jī) APP 電子化驗(yàn)單：隨著信息化發(fā)展，部分醫(yī)院支持通過手機(jī) APP 查詢檢驗(yàn)結(jié)果。若有此類電子化驗(yàn)單，可在辦理時一并提供，需確保能清晰展示檢測項(xiàng)目、結(jié)果及檢測機(jī)構(gòu)等信息 。
- 診斷書：由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確診斷申請人所患的門診特定病種。診斷書需包含患者基本信息、疾病診斷名稱、診斷時間，并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章 。例如，精神分裂癥患者的診斷書，應(yīng)詳細(xì)說明診斷依據(jù)、病情評估等內(nèi)容 。
- 其他補(bǔ)充材料：審核醫(yī)生對提供的病歷資料有異議時，有權(quán)要求申請人補(bǔ)充相關(guān)檢查、檢驗(yàn)等資料 。如某些復(fù)雜病情可能需要進(jìn)一步的基因檢測報(bào)告、影像學(xué)復(fù)查結(jié)果等，以輔助判斷是否符合門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 。
在廣東湛江辦理特殊門診時，務(wù)必準(zhǔn)備齊全上述材料，并確保材料的真實(shí)性與完整性。按要求準(zhǔn)確填寫申請表，攜帶有效身份證件或社?？?，整理好詳盡的病歷資料、化驗(yàn)單及診斷書等，以順利完成特殊門診的辦理流程，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。