海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診共濟保障所需資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支，不另行籌集，不單獨建賬。參保人員普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按照年度起付標(biāo)準(zhǔn)、年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)（含一般診療費）和支付比例等標(biāo)準(zhǔn)支付。
海南省門診共濟保障機制，在普通門診費用的支付上，會依據(jù)參保人員就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)等級，執(zhí)行不同的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例以及最高支付限額。個人賬戶資金也可共濟給特定近親屬，用于多種醫(yī)療相關(guān)費用的支付。
一、門診統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)
1. 年度起付標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在不同等級醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，設(shè)置有不同的年度起付標(biāo)準(zhǔn)，且該起付標(biāo)準(zhǔn)與門診慢性特殊疾病、住院合并計算。具體為：
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 年度起付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| 一級及以下醫(yī)療機構(gòu) | 10 元 |
| 二級醫(yī)療機構(gòu) | 50 元 |
| 三級醫(yī)療機構(gòu) | 100 元 |
2. 年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)（含一般診療費）
依據(jù)參保人員年齡劃分，設(shè)置不同的年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)，且該標(biāo)準(zhǔn)計入年度統(tǒng)籌基金累計最高支付標(biāo)準(zhǔn)。具體如下：
| 參保人員年齡 | 年度最高支付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| 60 周歲（不含）以下 | 500 元 |
| 60 周歲（含）以上 | 700 元 |
| 參保人員當(dāng)年度未達到普通門診醫(yī)療費用年度累計最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，其剩余部分可結(jié)轉(zhuǎn)至下年度，計入住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付額度，參保期間可依次結(jié)轉(zhuǎn)，中斷參保不再結(jié)轉(zhuǎn)。 |
3. 支付比例
參保人員發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)，各級醫(yī)療機構(gòu)的支付比例如下：
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 統(tǒng)籌基金支付比例 | 個人支付比例 |
|---|---|---|
| 一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu) | 70% | 30% |
| 二級定點醫(yī)療機構(gòu) | 50% | 50% |
| 三級定點醫(yī)療機構(gòu) | 30% | 70% |
二、個人賬戶家庭共濟
1. 共濟對象
海南城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險個人賬戶資金可以共濟給配偶、父母、子女、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。
2. 資金使用范圍
共濟資金可用于支付參保人員近親屬的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分，以及在定點醫(yī)藥機構(gòu)看病就醫(yī)與購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等醫(yī)藥費用、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費、長期護理保險費，以及政府支持的與基本醫(yī)療保險相銜接的補充醫(yī)療保險費（如惠瓊保、樂城特藥險等）。
3. 扣款流程
- 綁定賬戶：參保人需先綁定直系親屬（如配偶、父母、子女等）的醫(yī)保賬戶，且被綁定的家庭成員必須已參保職工基本醫(yī)療保險。
- 設(shè)置扣款順序：若一個親屬被多個家庭成員綁定賬戶，該親屬可在 “共濟賬戶管理” 的 “扣款順序管理” 中設(shè)置扣款順序，決定從哪個賬戶進行扣款。
- 就醫(yī)結(jié)算：被綁定的親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，使用本人醫(yī)保碼或醫(yī)?？ńY(jié)算，系統(tǒng)會自動完成共濟結(jié)算。若本人賬戶余額不足，系統(tǒng)自動按設(shè)置好的順序從共濟人賬戶扣款。
海南臨高縣門診共濟賬戶扣款包含門診統(tǒng)籌基金支付與個人賬戶家庭共濟兩方面。門診統(tǒng)籌按醫(yī)療機構(gòu)等級設(shè)起付線、支付比例及年度最高支付限額，從統(tǒng)籌基金列支。個人賬戶家庭共濟方面，明確了共濟對象、資金用途，按綁定賬戶、設(shè)置順序、就醫(yī)自動結(jié)算的流程，實現(xiàn)個人賬戶資金在親屬間共濟使用，以此減輕參保人員及其家庭的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān) 。